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結腸癌肺轉移MDT診療全程記錄

作者:佚名 來源:蘇州大學附屬第一醫院 日期:2017-08-30
導讀

         結腸癌肺轉移MDT診療全程記錄

關鍵字:  結腸癌 

        病例資料

        患者潘某某,男性,44歲

        一般情況:KPS評分90分,有吸煙史20+年,不規律飲酒史20+年,無高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等病史。

        病史特點:患者2007年5月31日出現大便時左側腹部陣發性絞痛,查腹部CT發現乙狀結腸癌可能,行腸鏡示:距肛門20cm乙狀結腸見粘膜環形隆起,表麵高低不平,組織質地脆,觸之易出血,腸腔狹窄,不能通過鏡身,活檢病理提示:乙狀結腸腺癌。遂於2007年6月於上海某三甲醫院行“乙狀結腸癌根治術 ”。

        術後病理:乙狀結腸潰瘍型中分化腺癌,腫瘤浸潤腸壁全層至漿膜外纖維脂肪結締組織淋巴結見癌轉移(1/10)。

        術後基線胸腹CT評估未見遠處轉移。術後予mFOLFOX6方案輔助化療6次,(病程中未見腫瘤複發進展,後因患者拒絕繼續化療,與患者詳細溝通病情,並簽署醫患溝通。故未完成術後半年mFOLFOX6輔助化療),予定期隨訪,術後隨訪腸鏡檢查全結腸未見異常。至2013-03-06隨訪時Ca724:172.8U/ML(0-8.2),CT發現右肺占位性病變。考慮原發性肺癌不能除外

        行氣管鏡示:右下葉外側段開口管腔明顯狹窄,粘膜高低不平,其餘各支氣管管腔通暢,未見新生物。肺穿刺活檢明確為轉移性腺癌,免疫組化提示來源於腸道。患者無咳嗽咳痰等不適症狀。

        檢測KRAS野生型

        第一次MDT討論意見:

        1.影像科:患者右肺門處見孤立性病灶,患者為男性,有吸煙史,原發性肺癌不能除外,鱗癌可能大,但氣管鏡下未見新生物,且患者有結腸癌病史,行肺穿刺活檢病理檢查,免疫組化明確為轉移性腸癌。故對臨床有疑問的肺部結節,穿刺活檢意義重大。

        2.心胸外科:患者轉移灶靠近肺門,直接手術有腫瘤殘留可能。可先行新輔助化療以期縮小肺轉移灶,降低手術難度,提高R0切除率。

        3.腫瘤內科:同意如胸外科意見,因可能無法達到R0切除,可先行新輔助化療。因患者 KRAS基因野生型,加用愛必妥靶向治療腫瘤退縮效果更佳,根據NCCN指南,建議行2-3個月新輔助愛必妥+FOLFIRI方案新輔助化療。

        結論:結腸癌伴肺轉移,建議行愛必妥聯合FOLFIRI方案新輔助化療。

        實際診療:

        2013-03-16起行愛必妥聯合FOLFIRI方案新輔助化療5次。Ca724進行性下降至84.6U/ML,2013-06-08複查CT ,肺轉移灶較前略有縮小。患者無咳嗽咳痰等不適症狀,一般狀況良好。

        第二次MDT討論意見:

        1.影像科:胸部CT示肺部轉移灶治療後較前略有縮小,且雙肺內未見新發病灶。

        2.腫瘤內科:患者治療後肺部轉移灶略縮小,腫瘤評估為SD,已完成NCCN指南提示的2-3個月的新輔助化療,且化療次數增多增加手術難度,建議能否手術。

        3.心胸外科:患者轉移灶縮小,無新發病灶,理論上可予以R0切除,達到手術切除時機。

        結論:行肺部病灶切除術,術後完成圍手術期綜合治療。

        實際診療:

        2013-06-14在我院行右中下肺葉切除。術後病理:(右中肺)多灶性中分化腺癌,結合病史,考慮來源於腸,支氣管切端粘膜下見癌累及,氣管旁淋巴結未見癌轉移(0/1),另送各組淋巴結均未見癌轉移(0/7)。術後查Ca724 63.6U/ML。

        第三次MDT討論意見:

        1.病理科:患者術前PET-CT提示縱膈淋巴結高代謝,但術後病理各組淋巴結未見轉移,考慮可能為化療後改變,但支氣管切端粘膜下見癌累及,提示有腫瘤殘留,未達到R0根治性切除。

        2.放療科:患者切緣陽性,需行術後輔助放化療。

        3.腫瘤內科:患者完成同步放療後,繼續完成6個月圍手術期化療,繼續行愛必妥聯合FOLFIRI方案輔助化療。

        結論:繼續愛必妥聯合FOLFIRI輔助化療,並行局部同步放化療。

        實際診療:

        後於2013年7月8日起行FOLFIRI+愛必妥輔助治療2次,後行愛必妥+希羅達同步放化療(CTV:60Gy/30F),後再次行FOLFIRI+愛必妥方案化療1次,末次時間為2013年10月。

        後期隨訪結果:

        隨訪至2015年12月10日 Ca724:16.6U/ML(0-8.2),CT未見腫瘤複發病灶。2016年3月16日 Ca724:18.4U/ML(0-8.2),CT仍未見明顯腫瘤複發病灶。2016年6月20日Ca724:25.2U/ML,Ca199:61.2U/ML(0-37)。2016-06-23 PET-CT:1.右肺門旁軟組織葡萄糖代謝增高,考慮惡性病變轉移可能;2.右肺見小結節,殘餘肺組織條片影,均未見明顯葡萄糖代謝增高;3膽囊結石;脾髒內低密度灶。結合臨床。

        第四次MDT討論意見:

        1.影像科:患者隨訪期間PET-CT肺門旁葡軟組織萄糖代謝增高,結合病史考慮腸癌術後複發伴縱膈淋巴結轉移

        2.心胸外科:既往患者已有肺門轉移灶手術,現縱膈再次複發,不考慮再次手術治療。

        3.放療科:患者雙肺未見新發轉移,PET-CT提示局部複發,據上次放療時間已近3年,可考慮再次行縱隔淋巴結區放化療,因縱膈區立體定向放療副作用較大,建議行常規同步放化療,希羅達放療增敏。

        4.腫瘤內科:患者現出現腫瘤複發,但僅為縱膈淋巴結局部複發,治療以局部治療為主,不考慮行全身靜脈化療。

        結論:行縱隔淋巴結區常規同步放化療。

        實際診療:

        2016年6月在上海某醫院行伽馬刀治療,後隨訪Ca724、Ca199進行性下降至正常。2016-08-30 複查CT示乙狀結腸K及右肺轉移灶術後,右下肺病變較前片2015-12-11相仿,右肺多發不規則結節,考慮慢性炎症改變可能,轉移待排,左下肺小結節,較前相仿,右側胸膜增厚,膽囊多發結石。後再次予隨訪觀察。

        隨訪情況

        隨訪至2017年4月,Ca199 54.8U/ML,出現咳嗽、咳痰、痰中帶血症狀,痰血量不多,並感輕度胸悶不適,2017-04複查CT示:乙狀結腸K及右肺轉移灶術後,右下肺病變較前片2016-08-30進展,左下肺小結節,較前片相仿;脂肪肝;膽囊多發結石。

        第五次MDT討論意見:

        1.影像科:患者右肺大片實變病灶,既往有放療史,考慮為放療後引起肺不張、肺實變。

        2.放療科:患者右肺病變,考慮為放療後並發症,縱膈伽馬刀治療局部劑量較大引起支氣管管壁塌陷,引起放射性肺炎、肺不張伴肺實變,現出現胸悶、咳血症狀,建議予以抗炎、激素衝擊對症治療。

        3.腫瘤內科:患者隨訪中出現肺部病灶,考慮放療後並發症,無腫瘤複發證據,無需姑息化療。建議對症治療後繼續定期隨訪。

        結論:對症治療,繼續隨訪。

        實際診療:

        予以抗炎、激素等對症治療,胸悶、痰血症狀消失,Ca724 波動在40-70U/ML之間。

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