結直腸癌肝轉移的切緣狀態一直以來被認為是影響預後的一個重要因素。對於單發的肝轉移來講，切緣對於預後的影響作用比較好評價，其切緣距離真實反映了這個患者的手術切緣狀態。而對於多發肝轉移來講，切緣狀態的評價則一直存在爭議。對於這部分患者，切緣狀態到底應該是看所有肝轉移病灶中距離切緣最近的那個病灶的切緣，還是看最大的那個病灶的切緣寬度，還是每一個病灶的切緣狀態都能單獨的影響患者的預後呢?本研究針對於多發肝轉移切緣狀態的評估以及對於預後的影響進行了分析。

        結直腸癌肝轉移手術切緣的最佳範圍，其實就是能夠完整切除腫瘤以及腫瘤周圍有可能出現的微轉移病灶的範圍。之前的研究報道，CRLM最常見的出現的病灶周圍微轉移灶的範圍是病灶周圍的2-4mm內，而且隨著病灶體積的增大侵襲性增高，這種微轉移病灶出現的幾率就更高，可能導致患者術後出現更高的複發並且長期生存變差。根據這個理論我們可以推測，不同大小病灶的同樣的切緣可能會對預後產生不同的影響。但是之前的研究大部分認為，多發肝轉移的預後取決於切緣最近的那個病灶的切緣寬度。所以這個研究的目的就是要看一下，CRLM患者接受手術後，是最大病灶的切緣決定預後還是所有病灶中切緣距離最近的那個病灶的切緣決定預後。

        從2000年到2015年，有606例患者接受根治手術切除，R2切除或者聯合射頻消融治療的患者被排除。共有251例為多發肝轉移，其中156例R0切除(>1mm)，93例評價為R1切除(<1mm)。研究將R1切除分成兩組，1型(Type 1)：並非最大的病灶造成的R1切緣;2型(Type 2)：最大的那個病灶造成的R1切緣。

        中位隨訪了30.3個月，共151例患者出現了複發，103個發生死亡。在複發率上看，1型和2型兩種R1切緣類型的患者複發率沒有差別 (type 1： 18.8% and type 2： 19.2%， P=0.99)。

        長期生存方麵，1型R1切緣的患者與R0切除患者在長期生存上沒有顯著差異 (中位生存：66.6 vs. 53.3 月， P = 0.66)，而2型R1切緣的患者長期生存則顯著較差差於R0切除患者 (36.5 vs. 66.6 月， P = 0.002) 和1型R1切緣患者 (36.5 vs. 53.3 月， P = 0.037)。

        如果不考慮腫瘤大小的因素，所有R1切除患者與R0切除預後相比，長期生存並沒有顯著差異 (P = 0.053)。而如果僅將最大病灶的R1切除定義為R1切除的話，長期生存顯著差於R0切除 (HR 1.94， 95% CI 1.17–3.20; P = 0.009)。

        不同切緣距離對於預後的影響也與病灶的選擇有關係。當不考慮腫瘤大小時，距離切緣最近的那個腫瘤的切緣寬度對於預後並沒有很好的的預測作用。

        而當以最大病灶的切緣寬度作為預測指標時，對預後的預測作用才較為顯著。多因素分析顯示，對於多發腫瘤患者，隻有以最大病灶的切緣(type 2)判斷的患者切緣狀態，才是決定患者預後的獨立危險因素。

        討論

        隨著全身化療的發展，目前對於CRLM切緣的認識，已經由1cm向1mm轉變，甚至近年來有許多研究發現R1切除都是可以接受的。但是所有的這些研究，都對R1切緣沒有一個明確的定義，尤其是對於多發肝轉移患者。目前大家認為切緣狀態應該是由距離切緣最近的那個病灶的切緣寬度決定的，但實際上這種說法可能並不準確。我們都知道，對於多發肝轉移患者選擇不同大小的病灶的測量的切緣結果，可能就會有不同的切緣狀態。本研究發現如果不考慮腫瘤大小，單純以距離切緣最近的那個腫瘤的切緣狀態來判斷預後，並不能顯著預測預後;而隻有最大的那個病灶的切緣狀態才能真實判斷患者預後。

        實際上，Adam教授曾在一項研究中發現，隨著肝轉移增大，癌巢密度增加，病灶周圍出現微小轉移灶的幾率就會升高，從而影響預後。所以隻有最大病灶的R0切除才是真正的根治性切除，最大病灶出現<1mm的切緣就要判定為R1切除。否則會導致切緣狀態判斷的誤判。此外，切緣狀態可能還與腫瘤生長的不同狀態有關。研究發現CRLM生長有3種類型，包括推擠型(pushing-type)、結締組織增生型(desmoplastic-type)、替代型(replacement-type)。其中結締組織增生型與腫瘤大小顯著相關，越小的腫瘤容易出現結締組織增生型的肝轉移生長模式，帶來更好的生存。

        結論

        對於多發肝轉移，切緣狀態與切緣到底如何定義是密切相關的。傳統上認為R1切緣狀態由距離最近的那個病灶的切緣決定，但研究發現這種判定方法與預後並不是顯著相關的，隻有最大的病灶的切緣狀態才顯著影響預後。因此，多發肝轉移患者R1切緣可能需要重新定義，當然這需要未來更大樣本的研究來證實。

        原始出處：

        Sasaki， K.， Margonis， G.A.， Maitani， K. et al.The Prognostic Impact of Determining Resection Margin Status for Multiple Colorectal Metastases According to the Margin of the Largest Lesion.Ann Surg Oncol. Sep 2017.