2017年乳腺癌新進展繼續醫學教育學習班暨乳腺癌多學科病例討論會於11月17-18日在河北石家莊召開。會後中山大學蘇逢錫教授應《腫瘤瞭望》邀請對保乳治療進展進行梳理。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術治療是乳腺癌治療的重要組成部分。基於上世紀70-80年代關於保乳手術對比切乳手術療效的6大隨機對照研究結果，美國國立衛生研究院(NIH)共識會議在1990將保乳手術推薦為早中期乳腺癌患者的首選治療方法。

2016年發表在Lancet Oncology的文章報道了來自荷蘭的一項納入了接近4萬名確診為早期浸潤性導管癌的患者的研究結果，比較了保乳手術聯合放療對比乳房全切術患者的預後，結果顯示保乳術聯合放療相比於乳房切除術甚至可以改善早期乳腺癌患者的10年總體生存率。

因此，保乳手術應當成為符合保乳指證的中早期乳腺癌患者的推薦治療。隨著“精準治療”這一理念的發展，保乳治療也朝著個體化治療的方向發展。關於保乳治療的進展也很多，且不斷的改變著臨床醫生的臨床決策。下麵簡要介紹一下保乳治療的新進展。

手術邊緣問題

保證手術切緣陰性是保乳治療的核心與關鍵，既往研究表明，切緣陽性將明顯增加局部複發風險，且不能被放化療等輔助治療所抵消。但在切緣陰性的患者中，更寬的切緣並不能進一步降低局部複發率，改善預後，反而影響了術後的外形和美觀。因此，2014年美國外科腫瘤學會(SSO)和美國放射腫瘤學會(ASTRO)指南就將“no ink on tumor”作為保乳手術切緣陰性的標準。這一標準的提出使得手術再切率出現了明顯的下降。

對於接受保乳聯合放療的DCIS患者的邊緣問題一直是我們所關注的，美國腫瘤外科學會、腫瘤放療協會和臨床腫瘤協會組織了一次多學科會議，會議提出了新的共識並發表在2016年的JCO上：對於接受保乳治療聯合全乳放療的DCIS患者，2mm邊緣相對於更窄的陰性邊緣能夠減少局部複發率，而更大的陰性切緣並不能進一步減少局部複發率。同時，DCIS患者接受保乳手術邊緣<2mm時並不是乳房切除術的指征。因此對於這部分患者，2mm的陰性邊緣已經足夠。而對於邊緣<2mm的情況，是否需要進一步的手術治療需要個體化的決策，包括參考切除後鉬靶上是否有殘留的鈣化灶，邊緣小於2mm的具體位置及範圍，美容效果及患者的預期壽命等情況作出個體化的決定。2017年聖加倫會議的大部分專家們也認為DCIS可以避免再次切除的最小可接受切緣為2mm。

新輔助化療後的切除範圍

既往認為腫瘤較大的患者是保乳手術的禁忌症之一，但隨著新輔助化療的發展，部分病人經過新輔助化療後腫瘤可以明顯縮小甚至消失。新輔助治療使得部分無法手術的患者獲得了手術的機會，也使得部分無法保乳的患者獲得了保乳的機會。關於新輔助化療後患者保乳手術切除範圍的選擇雖然仍有一定的爭議，但聖加倫會議的大部分專家們更傾向於手術範圍應該根據新輔助化療後降期的腫瘤範圍，而非初始腫瘤的大小。

保乳手術的腋窩處理

Z0011研究結果的公布，使得部分保乳聯合全乳放療的前哨淋巴結1-2個陽性的患者避免了腋窩淋巴結清掃。該研究結果顯示：對於這部分特定的患者，接受腋窩淋巴結清掃的患者與未接收腋窩淋巴結清掃的患者相比，其無病生存率和總生存率並沒有顯著差別。而對於新輔助化療後患者腋窩的處理仍有較大的爭議。既往的研究證明，新輔助化療也可使腋窩淋巴結降期，從而減少部分患者腋窩淋巴結清掃。對於臨床腋窩淋巴結陰性的患者，新輔助化療後行腋窩前哨淋巴結活檢是標準的治療選擇。而對於臨床腋窩淋巴結陽性的患者接收新輔助化療後，也可以行前哨淋巴結活檢，因為既往的研究發現對於臨床腋窩淋巴結陽性的患者在接受新輔助化療後有接近一半的患者達到了pCR，這部分病人可以免除腋窩淋巴結清掃。而對於新輔助化療後如果前哨淋巴結活檢為陽性或即使隻存在微小轉移的，也建議行腋窩淋巴結清掃。

保乳術後的放療決策

保乳術後的全乳放療是各指南所強烈推薦的，2011年英國早期乳腺癌研究者協作組(EBCTCG)的一項薈萃分析結果顯示：無放療組的患者10年複發率達到了35%，而放療組隻有19%，證明了保乳術後放療不僅減少了複發的風險，同時可以減少乳腺癌導致死亡的風險。近期關於高危患者在行保乳術加全乳放療和係統治療的基礎上是否需要增加區域淋巴結如內乳淋巴結和鎖骨上淋巴結放療的研究結果顯示，對於腋窩淋巴結陽性或淋巴結陰性但高危的患者，如腫瘤大小大於5cm，腫瘤級別為3級，ER陰性或淋巴脈管浸潤的早期乳腺癌患者，建議加做區域淋巴結放療，可提高無病生存率。而對於保乳術後的低危DCIS 患者，如高齡，腫瘤較小和組織級別較低的患者，則可以免除全乳放療。

如何減少再次手術率

保乳患者的術後再手術率是一個值得關注的問題。美國乳腺外科醫師協會2017發表在JAMA的研究結果顯示，美國乳腺癌患者保乳手術後再次手術率達到了21.6%，這不僅增加了患者的焦慮，同時也增加了治療的相關費用，給患者帶來了很大的負擔。在2015年ASBS會議上提出了一些可減少乳腺癌患者保乳術後再手術率的建議，包括術前鉬靶與超聲檢查，術前微創活檢，術中超聲定位，術中對於切除的腫物拍X照片，或者采用術中病理冰凍檢查切緣的方法等。近期多項關於殘腔環切的研究結果也顯示，在完成常規殘腔采樣後，對殘腔進一步環切可以明顯減少手術切緣的陽性率。這項稱之為cavity shave margins (CSM)的技術相比於標準的腫物切除術，可以減少一半左右的手術切緣陽性率和再次手術率。

盡管保乳治療在各大指南中均被作為中早期乳腺癌患者的推薦治療，但在中國由於部分醫生和患者的保乳意識不強，或其他輔助治療科室未能給保乳治療提供足夠的支持，使得中國的保乳率遠低於歐美等發達國際的水平。保乳治療的安全性已被大量高證據等級的臨床研究所證實，保乳手術的推廣應當成為乳腺科醫生的一項長期的工作，從而使更多的患者獲益。

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