背景：對於保乳手術中安全切緣(無腫瘤累及的陰性切緣)的寬度問題，一直存在很大爭議。外科腫瘤學會(SSO)和美國放射腫瘤學會(ASTRO)基於一項共納入33項研究的薈萃分析，共同製定的指南推薦“無墨水染色”為安全切緣，但是該指南存在一定局限性。為完善該分析結果，我們進行了一項納入目前所有可用數據的薈萃分析(包含31項SSO-ASTRO指南已涉及的初始研究)，采用了更嚴格的入組標準和評估標準。

        方法：研究的納入標準為：最短隨訪50個月;明確的界定邊界的病理標準;與局部複發相關的一致終點。利用廣義線性混合模型對出現局部複發結果的研究進行分析，模型中納入研究的隨機效應和不同患者及研究特點的固定效應。

        結果：分析共納入38項研究，涉及1968-2010年接受治療的共55302例患者。SSO-ASTRO指南中曾納入的兩項研究被排除在外(一項是短期隨訪，另一項是由於近期更新)。本次薈萃分析相較於之前增加了七項新的研究，包括一項更新的既往研究。患者中位隨訪時間為7.2年，中位年齡為55歲;其中74%的患者為T1期乳腺癌，72%的患者淋巴結陰性。

        切緣陽性患者的局部複發率為10.3%，而以墨水染色邊界或者寬於墨水染色邊界定義的切緣陰性患者局部複發率為3.8%(p<0.001)。局部複發率隨著寬於墨水染色邊界距離的增加而減小：切緣邊距為0～2 mm的患者局部複發率為7.2%(p<0.001)，切緣邊距為2～5 mm的複發率為3.6%(p<0.001)，切緣邊距大於5 mm的複發率為3.2%(p<0.001)。單變量分析顯示內分泌治療的應用和中位隨訪年限的增加與局部複發的減少有關，多變量分析未提示以上相關性。

        結論：該薈萃分析表明，與切緣距墨水染色邊界寬度小於2mm但仍保持陰性切緣相比，手術切緣寬度≥2mm與較低的同側乳腺癌複發風險具有相關性。因此證明 “無墨水染色切緣”並非最佳手術切緣選擇策略。針對安全切緣選擇的問題仍需要進一步的研究分析，尤其需要針對不同病人亞群製定最低無瘤臨界寬度。

        王海波教授點評

        SSO-SATRO指南劃定的BCT安全紅線：“切緣無腫瘤累及”

        保乳手術(breast conserving treatment， BCT)是目前早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段之一，但是對陰性手術切緣的界定始終存在爭議。2014年2～3月，外科腫瘤學會(Society of Surgical Oncology， SSO)和美國放射腫瘤學會(American Society for Radiation Oncology， ASTRO)頒布了由多學科領域專家基於臨床證據薈萃分析結果達成的共識：《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術的切緣指南》。該指南是一項基於對同側乳腺腫瘤複發(Ipsilateral Breast Tumor Relapse，IBTR)患者切緣寬度的Meta分析，共納入33項研究，涉及28162例患者。指南提出采用“切緣無腫瘤累及”作為浸潤性癌的安全手術切緣標準;並指出常規臨床實踐中采用比無瘤切緣更廣泛的切緣並無必要。

        該薈萃分析提示：略大於無瘤切緣(2～5mm寬度)可能更安全

        本屆SABCS大會上Shah C等公布的薈萃分析納入了更多研究，采用更嚴格入組標準和評估標準，涉及患者達55302例。該研究結果顯示局部複發率隨著寬於無腫瘤累積切緣距離的增加而減小：切緣邊距為0～2 mm的患者局部複發率為7.2%(p<0.001)，切緣邊距為2～5 mm的複發率為3.6%(p<0.001)，切緣邊距大於5 mm的複發率為3.2%(p<0.001)。因此，研究證明“切緣無腫瘤累及”並非最佳手術切緣選擇策略，手術切緣寬度≥2mm與較低的同側乳腺癌複發風險具有相關性。提示臨床實踐中可采用比無瘤切緣略廣泛(2～5mm寬度)的切緣作為安全手術切緣選擇。

        同側乳腺腫瘤複發是保乳術後最常出現的問題，早期乳腺癌再切除率可高達10～25%，且再切手術可能導致其他治療(如放療或化療)延遲，並給患者帶來心理壓力、二次手術傷害，費用增加等危害。正確選擇安全手術切緣可顯著降低同側乳腺腫瘤複發率，以最大限度減少不必要的手術。該研究成果為保乳手術臨床安全切緣的選擇提供了新的思路。

        BCT的臨床實踐需要安全、可行的參考標準

        切緣無腫瘤累及很大意義上是病理學觀點。對於以往切緣選擇的標準，在臨床手術中很難嚴格保證，臨床醫生在手術實踐操作中往往更傾向於切除範圍略大於腫瘤累及範圍。在降低保乳術後同側乳腺腫瘤複發率、保證安全的同時，合理選擇安全手術切緣，避免過度治療，保證術後乳腺外形完美是保乳手術的初衷及意義所在。該薈萃分析結果對臨床工作有著重要的指導意義，為保乳手術切除範圍的選擇提供了理論支持，也為早期乳腺癌患者選擇手術方式提供了更有力的參考依據。該研究結果能幫助臨床醫生在手術中更合理的選擇切除範圍，更好了平衡手術安全和乳房外形兩個目標，更有助於保乳手術方式的推廣。