隨著時間的推移，乳腺癌的治療已經有了明顯改觀，隨之而來的是患者日益增加的對乳腺癌過度治療的擔憂。近年來乳腺癌的化療使用及腫瘤專家治療推薦的變化趨勢如何?最近發表在J Natl Cancer Inst雜誌的相關文獻對這一問題做了詳細解答。

        腫瘤領域專家一直致力於減輕可治愈乳腺癌患者的治療負擔。隨著研究技術的不斷進步，個體患者從輔助化療獲益程度的計算也越來越精確，而早期患者對過度治療的擔憂也越來越強烈。化療決策的製定標準正在從主要以解剖學為基礎向生物學方向發展。隨著腫瘤基因組分析技術使用的增加，輔助化療的使用正在逐漸減少。臨床工作中，治療決策的製定不僅受臨床信息的影響，還會受到其他因素的影響，包括患者對複發的恐懼以及醫生不願錯過任何提高生存率的潛在機會等。然而，我們目前對患者和醫生對輔助治療觀點的變化所持有的態度卻知之甚少。了解係統性治療決策的轉變模式對於旨在促進癌症個性化護理和護理質量的提高至關重要。因此，本研究在一個大型、多樣化、以人群為基礎的新發乳腺癌患者樣本中分析了化療使用率以及腫瘤科醫師建議的變化趨勢，並對腫瘤科醫師對化療決策所持的態度作一探討。

        研究共納入2013至2015年期間診斷為乳腺癌的7303例女性患者，所有患者均為0-II期，排除標準為腫瘤直徑大於5cm或存在遠處轉移，最終僅有5080例患者完成該項調查，有效率為70%。本研究通過兩個監測、流行病學和最終結果登記處(格魯吉亞和洛杉磯)收集化療使用率和腫瘤科醫師對化療的建議。該研究還調查了504名腫瘤醫師(60.3%的應答率)對淋巴結陰性和陽性病例的化療建議，並且對化療的使用情況以及腫瘤科醫師的建議做了詳細的描述性統計。

        共有2926例女性患者滿足入組標準，化療接受率與發病年齡小(每10年： odds ratio [OR]= 0.44， 95%CI= 0.38-0.51)、高複發評分(recurrence score，RS;OR= 14.14， 95% CI= 6.08-32.88)、淋巴結浸潤(淋巴結陽性vs淋巴結陰性/微轉移，OR= 13.46， 95% CI= 9.39-19.28)以及分級(3級 vs 1級： OR= 10.45， 95% CI= 6.90-15.83)密切相關。

        自2013-2015年，患者接受化療的幾率每季度降低14.3% (OR= 0.86， 95% CI=0.80-0.91)，在其他因素保持不變的情況下，化療的使用率從34.5% (95% CI=30.8%-38.3%)降低到21.3% (95% CI=19.0%-23.7%，P<0.001)。圖1顯示的是患者接受化療的幾率與淋巴結狀態之間的關係，對於淋巴結陽性的患者，化療使用率從81.1% (95%CI=76.6%-85.0%) 降低到64.2% (95% CI=58.6%- 69.6%)，而對於淋巴結陰性/微轉移的患者，化療使用率從26.6% (95% CI= 23.0%-30.7%)降低到14.1% (95% CI=12.0%-16.3%)。

        半數患有淋巴結陰性/微轉移的患者接受過RS，從2013年上半年的52.1%(95%CI=43.8%-60.3%)緩慢增加到2015年上半年的54.1%(95%CI=48.4%-59.8%)。與此同時，淋巴結陽性患者RS的檢測率從26.1% (95% CI=11.3%-40.9%) 升高到42.7% (95% CI=28.3%-57.1%)。淋巴結陰性/微轉移患者中21基因RS(21基因複發評分)的使用並沒有發生變化，而淋巴結陽性患者中RS使用率增加是化療使用率減少三分之一的重要原因之一。

        在聽取腫瘤科醫師對化療使用的建議後，如果腫瘤科醫師不推薦化療，僅有1.4%的患者會接受化療，而在由腫瘤患者自己決定或推薦化療的情況下，接受化療患者所占百分比可以分別達到17.0% 和74.9%。在控製其他因素的前提下，患者報道的腫瘤科醫師對化療的推薦從44.9%(95%CI=40.2%-49.7%)下降至31.6%(95%CI=25.9%-37.9%)。

        另外該研究還對腫瘤科醫師對化療使用的觀點做了評價，在504名腫瘤科醫師中共有304名完成了研究，有效率為60.3%。研究發現，對於預後良好的病例，很少有腫瘤科醫師會直接推薦化療(9.3%，95%CI=5.8%-12.9%)，而超過三分之二(71.4%，95%CI=66.0%-76.8%)的腫瘤科醫師會在基因組測試結果基礎上作出最後決策。對於預後欠佳的患者，幾乎所有的腫瘤科醫師(99.6%，95%CI=98.9%-100.0%)都會推薦使用化療方案，很少(17.5%，95%CI =13.1%-22.0%)會在作出化療決策之前選擇腫瘤基因組檢測。如果患者個人偏好與腫瘤科醫師的建議不符(67.4%，95%CI=61.7%-73.0%vs 17.5%，95%CI=13.1%-22.0%，一致)，腫瘤科醫生更有可能會選擇進行RS，並且根據患者偏好和RS結果推薦治療策略。

        最近發表的一篇文獻也對乳腺癌的輔助化療作了評價，在過去的15年中，已經開發了多種基因組測定方法，能夠更精確地表征乳腺癌的複發風險。在美國，雌激素受體陽性(ER)乳腺癌最廣泛使用的基因組測定是21基因複發評分(21-gene recurrence score， RS)。

        毫無疑問，預測風險和可能的化療收益的基因組測序在減少化療的使用方麵發揮了重要作用。基因組表達分析可能最終對ER +年輕女性乳腺癌患者的治療產生更大的影響，因為這些人群會長期麵臨著治療毒性的困擾。盡管我們越來越有能力鑒定患有良好預後結果的患者，但治療的緩解仍然是一個重大挑戰。Kurian等的研究顯示，低RS後腫瘤專家推薦化療的比例從91.3%下降到56.4%。對於大多數腫瘤學家來說，在過度治療方麵比在不治療方麵犯錯是可以理解和容易的。作為臨床醫生，我們害怕忽略一種可以挽救生命的療法，但是必須平衡好臨床獲益和毒性。

        乳腺癌治療方式的提升並不是局限於ER陽性和HER2陰性疾病。在HER2陽性和三陰性疾病的情況下，包括卡培他濱、鉑類、帕妥珠單抗等在內的多種藥物已被用於提升治療強度。這些治療方式的進步對患者的臨床獲益往往是微不足道的。無論我們是關注傳統的化療還是靶向治療，我們都必須努力整合預後的生物標誌物，如病理完全緩解和開發新的預後和預測性生物標誌物。我們最終達到的目標是通過提供輔助治療，使每位患者不受癌症困擾，同時避免不必要的毒性。

        點評：對於淋巴結陰性/微轉移和淋巴結陽性的早期乳腺癌患者，化療使用率和腫瘤科醫師對化療的推薦隨著時間的推移顯著下降，而目前實踐指南沒有實質性改變。目前正在進行的試驗結果對於確認乳腺癌治療方法的質量至關重要。

        原始出處：

        1.Kurian AW，et al.，Recent Trends in Chemotherapy Use and Oncologists' Treatment Recommendations for Early-Stage Breast Cancer.J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 11.

        2.Poorvu PD， Winer EP.Adjuvant Chemotherapy for ER+ Breast Cancer： A Sea Change is Underway.J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 11.