血液透析(血透)是終末期腎功能衰竭病人的主要治療方法，透析質量直接決定了腎功能衰竭病人的生活質量。血透通路是腎功能衰竭血透病人的生命線，建立和維護功能良好的血透通路是保證充分透析的必要條件。

        自體動靜脈內瘺(arterio-venous fistula，AVF)和人工血管動靜脈內瘺(arterio-venous graft，AVG)是目前上肢血透通路構建的主要方式。隨著人口的老齡化，糖尿病腎病、高血壓腎病病人不斷增加，血透通路建立的難度上升，並發症亦越來越多。熟練建立和維護有效的血透通路成為血透相關工作者麵臨的挑戰。近年來國內外有關血透通路建立和維護的技術進展迅速，尤其是腔內治療技術的發展，為這一領域注入了新的活力，也帶來了新的機遇和挑戰。本文將對血透通路的評估與構建、監測和維護、並發症預防與處理等不同階段的最新治療技術和器械發展作一綜述。

一、血透通路的超聲評估與監測

        術前對於病人血管條件的評估是瘺管構建成功和保障長期通暢的前提條件。彩色多普勒超聲檢查是血透通路構建前最重要的檢查手段，術前上肢動脈評估主要包括動脈通暢性(判斷有無斑塊、狹窄或閉塞)動脈的內徑測量、其他血流動力學參數測量等。術前上肢靜脈評估包括淺靜脈的通暢性(判斷有無血栓、狹窄及閉塞)、靜脈的內徑測量及淺靜脈走行條件等。目前臨床使用的血管超聲儀器通常配備5~10MHz的扁平型血管探頭。隨著高難度血透通路構建病例的增多以及超聲引導下血透通路腔內治療的開展，臨床實踐對超聲設備提出了更高的要求。針對血透通路的評估和腔內治療，歐美國家廣泛使用一種8~15MHz曲棍球棒型探頭，這種探頭頻率高、體積小，對淺表靜脈顯示更加清楚，可在小範圍內變換角度，移動靈活，能夠在血管橫、縱切麵快捷切換且握持方便，更加適合超聲引導下對於局部血管穿刺及腔內操作。

        動靜脈內瘺手術中血管吻合的角度、位置、張力等均影響瘺管的流量，而流量不足是導致血透通路早期功能喪失的重要因素。目前實時血管流量監測技術(transit time flow measurement，TTFM)已經投入臨床應用，主要裝置有Cliniflow-Ⅱ電磁流量計和Butterfly-2004即時流量計兩種。TTFM能夠有效檢測AVF/AVG術中即時血流量，發現構建的瘺管流量不理想時，術者可在切口關閉前進行調整。TTFM相關研究發現，術中AVF流量<400mL/min、AVG流量<600mL/min是術後發生瘺管血栓的獨立危險因素。

二、血透通路的構建

        動靜脈內瘺中高壓力的動脈血直接流入低壓力的靜脈血係統，內瘺中雜亂的血流容易導致早期血栓形成。動靜脈壓力順應性的不匹配，血流對靜脈血管的切向壁力和剪應力，靜脈受擠壓、拉伸等因素在內膜增生中均起到關鍵作用。Beathard發現27%～68%的動靜脈瘺功能喪失是由於近吻合口處病變，手術操作引起的靜脈內膜損傷，術後過度內膜增生與原發性瘺管功能喪失相關。針對動靜脈內瘺上述病理生理特征，目前已有VasQTM-AVF吻合口外支撐器和OptiflowTM吻合口內支撐器兩種裝置。VasQTM在動靜脈吻合時包裹於吻合口區管壁外側，能夠控製內瘺形態、減少吻合口張力、改進血流形態，從而減少血栓和狹窄的形成。文獻研究顯示VasQTM是一種安全有效的外支撐裝置，能夠預防AVF吻合口附近狹窄的發生，79%的病人8周後內瘺成熟，93%的病人6個月內正常接受透析，未發現器械相關不良事件。OptiflowTM吻合口內支撐係統是聚四氟乙烯材質，能夠穩定吻合口形態和角度，顯著減少局部剪切力，操作簡便，有效縮短了AVF手術構建時間，並減輕外科操作對於血管壁的損傷。使用OptiflowTM構建AVF後靜脈能夠擴張3~6 mm，瘺管42d內能夠正常成熟。OPEN(Optiflow PatEncy and MaturatioN)研究證實使用OptiflowTM吻合口內支撐器構建AVF有效、安全，術後14、42、90d瘺管成熟率分別為76%、72%、68%，一期通暢率分別達到93%、88%、78%。

        上肢AVF經典構建術式是在前臂將頭靜脈遊離後與橈動脈進行端側或側側吻合。Sadaghianloo等報道了一種新的AVF構建術式，將橈動脈切斷後遠端結紮，近端遊離吻合於頭靜脈側壁，該術式稱為RADAR(radial artery deviation and reimplantation)，RADAR創新術式目的是避免靜脈在遊離過程中受到損傷而導致狹窄的發生。RADAR研究顯示傳統AVF吻合術後6周靜脈直徑為3~8mm，RADAR術後靜脈直徑可達4~9mm;12個月的一期通暢率傳統手術為50%，二期通暢率傳統術式為70%，而RADAR吻合術式的一期通暢率為89%，二期通暢率達100%;12個月期傳統術式的2次幹預率為41%，而RADAR術式2次幹預率僅為10%，有效減少了2次幹預次數。

        另一方麵，有別於開放手術的有創性，同時出於病人對美觀的要求，EverlinQ腔內動靜脈瘺導管實現了AVF的腔內介入構建，可避免手術操作等對於血管內膜的損傷，無手術瘢痕，減少術後瘺管狹窄的發生。EverlinQ裝置包含兩根特製的6F導管，分別進入靜脈和動脈，兩根導管前端含有帶有磁鐵的凹槽，靠近時兩根導管相互吸引，靜脈導管凹槽處含有射頻能量發射電極。操作時分別穿刺頭靜脈和肱動脈，置入0.018F導絲，沿導絲分別置入導管，將凹槽放置在擬行動靜脈內瘺處，兩根導管通過磁鐵相互吸引，射頻電極燒灼血管形成動靜脈內瘺。FLEX前瞻性研究結果顯示EverlinQ構建AVF成功率達97%，6個月通暢率96%，初始透析率96%。另一項多中心、前瞻性的NEAT研究則顯示腔內方式構建AVF術後2次幹預次數平均為每年0.59次/例，而傳統手術構建後2次幹預次數平均為每年3.43次/例，同時使用EverlinQ裝置腔內構建AVF的經濟效率明顯提高，平均每例每年約減少11240美金花費。

        AVG構建中人工血管為聚四氟乙烯雙層血管移植物，ACUSEAL血管移植物是一種新型的多層人工血管，保留原聚四氟乙烯人工血管柔順、抗扭曲的特點，並在內層和外層膨體聚四氟乙烯材料之間加入一層彈性矽膠膜，使得AVG在術後24h即可穿刺使用，減少出血風險，同時管腔內包含獨特的肝素塗層技術，使人了工血管具有抗血栓特性。一項多中心前瞻性臨床研究顯示使用ACUSEAL血管構建AVG術後6個月通暢率84%，12個月通暢率78%，感染率僅為11%。人工血管中94%的狹窄是由於吻合口遠端新生內膜增生，Spiral Laminar FlowTM人工血管移植物采用獨特設計，使得人工血管中血流呈現類似自體血管中的三維螺旋形血流，減少吻合口遠端的新生內膜增生。有研究發現Spiral Laminar FlowTM10個月一期通暢率達70%，二期通暢率達82%，而使用傳統AVG人工血管的一期通暢率為60%，二期通暢率為72%。目前該人工血管尚未在臨床普遍使用，仍需多中心隨機對照研究給出更加可靠的證據。

        對於外周靜脈資源耗竭，無法用於AVF或AVG構建或者難以開通的中心靜脈狹窄病例可以考慮行Hybrid導管植入。該導管一端為支架係統，另一端為人工血管，通過中心靜脈將支架係統置入右心房，另一端人工血管埋於皮下，與動脈相連，從而建立動脈至心髒的通路。Hybrid導管目前有HeROTM導管和GoreTM導管兩種。研究顯示，對於上肢靜脈資源缺乏、無法構建AVF的病人，Hybrid導管安全有效，1年期通暢率與傳統AVG相當。

三、血透通路血栓形成與狹窄的腔內治療

        血栓形成是AVF或AVG構建後的早期並發症，一旦發現應盡早幹預，措施包括手法按摩、藥物溶栓、切開取栓、內瘺重建等。AngioJet吸栓治療能夠快速減少血栓負荷，在深靜脈血栓形成治療中顯示出良好的效果，同樣也適用於血透通路的血栓清除。PEARL-Ⅰ研究顯示AngioJet吸栓治療總體成功率為92%，AVF血栓清除率為98%，AVG血栓清除率達到82%。

        內瘺狹窄閉塞的病理生理學變化包括血管平滑肌細胞增生和血管張力蛋白介導的內膜增生。機械因素如反複穿刺、血管不當壓迫，易致內皮細胞的破壞和管壁纖維化。生物因素如透析病人血管內皮細胞長期慢性的氧化應激反應及移植物反應同樣在病變中起到推動作用，即使無內膜損傷也極易致內膜纖維化增生。國內外血透通路相關指南和共識均指出，經皮球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是血透通路狹窄的首選治療方法。目前可用於血透通路治療的球囊品類越來越多，給複雜狹窄病變的腔內治療也帶來了更多選擇。除了半順應性球囊外，高壓球囊、塗藥球囊、切割球囊、超高壓球囊、刻痕球囊等均已用於血透通路狹窄的治療。血透治療15%的費用用於內瘺功能喪失，狹窄是內瘺功能喪失最常見的原因。PTA是治療AVF狹窄的一線治療手段，目前常用的高壓球囊能夠有效打開血管狹窄環，AVF狹窄行PTA術後一年期通暢率26%～62%，而PTA對AVF血管內皮的撕裂、損傷亦可加劇動靜脈瘺血管內膜增生，塗藥球囊可抑製內膜增生，在AVF狹窄治療中顯示出良好的臨床應用前景。研究顯示塗藥球囊擴張AVF狹窄後6個月、12個月通暢率分別為70%和35%，同期納入研究的高壓球囊組僅為25%和5%，塗藥球囊組的免於管腔丟失時間為308 d，而高壓球囊組僅為161 d[16-19]。目前仍在進行中的Lutonix AV IDE研究的初步結果顯示，使用塗藥球囊行PTA治療的8個月通暢率達61.6%，而普通球囊組僅為49.4%。期待更多的臨床研究結果進一步證實塗藥球囊在血透通路狹窄腔內治療中的優勢。

四、結語

        血透通路的合理構建和維護對於腎功能衰竭病人的生活質量具有重要意義，這是一項係統性工程，需要血管外科、腎內科、泌尿外科、介入科、血液透析室、影像科、超聲科等各科室醫護人員的通力合作。隨著相關器械和技術的發展，臨床醫護人員應接受定期培訓，熟悉和掌握血管通路的相關知識和選擇、建立和維護血管通路的臨床規範，形成係統化理論框架和臨床實踐經驗，同時正確處理相關並發症，掌握更多的技術和器械使用方法，真正提高血透通路的長期通暢率，使血透病人真正獲益。

        (參考文獻略)

        文獻來源：中國實用外科雜誌2017,37(12):1418-1420