結直腸癌是世界最常見的惡性腫瘤之一，目前，其估計的5年生存率為 64.9%，但轉移性結直腸癌的5年生存率卻僅為 13.1%。與其他癌種不同的是，結直腸癌患者發生遠處轉移並不一定代表失去了手術機會，研究報道，結直腸癌肝轉移行轉移灶切除術的患者5年生存率為 16~74%(中位38%)，局限肺轉移行轉移灶切除患者的 5 年生存率為 27~68%。

        卵巢轉移是結直腸癌轉移的少見形式，大規模人群研究報道結直腸癌發生同時性卵巢轉、異時性卵巢轉移的概率分別為 0.9% 和 0.8%。隨著奧沙利鉑、伊立替康、貝伐珠單抗等藥物在腸癌治療中的應用，結直腸癌患者的生存已得到明顯改善， 但發生卵巢轉移的患者較其他轉移部位預後仍很差。研究表明卵巢轉移灶相對於其他部位轉移灶對化療的敏感性更差，因此，手術治療在結直腸癌卵巢轉移中的作用更值得探索。本文通過文獻總結了手術治療結直腸癌卵巢轉移的研究進展。

一、手術切除卵巢轉移灶在晚期結直腸癌綜合治療中的研究

        目前，一些小樣本的回顧性臨床研究的結果表明卵巢轉移灶切除術可能會改善結直腸卵巢轉移患者的生存，甚至對部分可手術切除的廣泛轉移的患者，行卵巢切除也可能改善生存，但這些研究的樣本量太小，僅顯示了生存獲益的趨勢， 並不能得出明確的結論。另外一些研究分析了的原發腫瘤部位不限於結直腸的卵巢轉移癌患者，結果發現卵巢切除對這部分人群也顯示了可能的生存獲益。

        國內車旭等回顧性分析了67例接受手術治療的結直腸癌卵巢轉移患者，其中29例(43.3%)達根治性切除，38例(56.7%)為姑息性切除;42例(62.7%)行雙側附件加子宮切除術，14例(20.9%)行雙側附件切除術，11例(16.4%)行單側附件切 除術。患者總的1、3、5年生存率分別為71.0%、18.7%和9.2%。單因素分析顯示影響預後的有利因素有：單純卵巢轉移、轉移灶局限於盆腔內、單側卵巢轉移、根治性切除;多因素分析顯示，僅手術方式是影響預後的獨立影響因素，即根治性手術患者的生存優於姑息性手術(P<0.001)。而結直腸癌卵巢轉移是否能達到根治性切除與腫瘤轉移程度密切相關，該研究顯示，腫瘤僅單側卵巢轉移、或單純卵巢轉移、或轉移局限盆腔內的患者達到根治性切除的比例較雙側卵巢轉移、或合並其他部位轉移、或合並盆腔外轉移者高。

        另一項來自國內的研究回顧性分析了54例接受卵巢切除術的Krukenberg瘤(胃來源26例，腸來源23例，其他來源5例)患者，結果顯示術後微觀殘存患者及術後宏觀殘存患者的中位總生存時間(OS)分別為29.6個月、10個月(P<0.01)，且在不同部位來源亞組的生存分析中，術後微觀殘存相對於術後宏觀殘存均有顯著的生存優勢。因此，該研究認為手術切除卵巢轉移灶可能優化生存，且應盡可能不留殘存病灶，達到完全性切除。

        韓國的一項研究回顧性分析了34例結直腸癌卵巢轉移患者手術治療的預後。其中同時性轉移占79.5%，異時性轉移占20.6%。11例患者(32.4%)的手術達到了完全切除，另外23例患者由於存在不可手術切除的其他轉移部位而進行了姑息性減瘤手術治療。隨訪結果顯示，所有患者的3年總生存率是25.1%、中位OS為19個月，接受完全切除術的患者的中位OS為36個月，接受姑息性減瘤手術的患者的中位OS為15個月。Cox 風險比例分析提示單側卵巢轉移的預後優於雙側卵巢轉移(相對風險[RR]=0.405;95%置信區間[CI]0.171~0.959)，局限於盆腔的轉移預後優於盆腔外轉移(RR=0.165;95%CI 0.031~0.878)。

        Su Jin Lee等的一項回顧性研究納入83例接受了剖腹卵巢切除術的結直腸癌卵巢轉移患者， 並選取了47例未行卵巢切除的卵巢轉移患者作為對照。中位隨訪時間為60.8個月(7.4~169.7個月)，結果顯示，卵巢切除組的中位OS為28.1個月，較未切除組的21.2個月顯著延長(P=0.038)。為減少同時性/異時性轉移患者比例的組間差異帶來的偏差，該研究還分析了卵巢特異性生存期，即自診斷卵巢轉移到患者死亡的時間，結果在卵巢切除組為20.8個月，未切除組為10.9個月，差異有統計學意義(P<0.001)。單變量分析顯示，與改善生存顯著相關的因素有卵巢切除(P=0.038)、單側卵巢轉移、轉移局限於卵巢、CEA 水平正常、良好的體力狀態、姑息性化療和原發病灶切除;多變量分析結果顯示，與改善生存顯著相關的因素有卵巢切除(P=0.003)、轉移局限於卵巢、CEA水平正常、良好的體力狀態、姑息性化療。雖然回顧性研究還存在無法消除的偏差，但該研究的多變量分析結果表明卵巢切除是結直腸癌卵巢轉移患者生存改善的一個獨立預測因子。

        來自美國安德森癌症中心的一項研究對該中心2001~2008年間收治的3776例女性結直腸癌患者的資料進行篩選，其中110例發生卵巢轉移(110/3776=2.9%)。對這部分結直腸癌卵巢轉移患者進行回顧性分析的結果顯示：異時性轉移患者71例(64.5%)，其中行卵巢切除術的患者的中位OS是50個月，未行卵巢切除的患者的中位OS是12 個月(P < 0.0001);同時性轉移患者 39 例(35.5%)，其中卵巢切除的患者的中位OS是39.4個月，未做卵巢切除的患者的中位OS是18.2個月(P <0.001)。這項回顧性研究的結果提示對結直腸癌卵巢轉移患者行卵巢切除術可能會帶來生存獲益。

二、預防性卵巢切除

        對結直腸癌患者是否預防性切除卵巢一直受到爭議，有研究建議對絕經後的結直腸癌女性患者進行預防性卵巢切除，但是，並無研究證實預防性卵巢切除可以改善患者的生存。在一項預防性卵巢切除的研究中，41例患者中僅1例術後病理證實存在卵巢轉移，5年生存率在預防性卵巢切除組和拒絕卵巢切除患者組之間無顯著性差異。

        Tentes A等回顧性分析了124例結直腸癌女性患者，其中54人(43.5%)在原發結直腸腫瘤切除術中預防性切除了卵巢，另外70人(56.5%)術中保留了卵巢。結果預防性卵巢切除組的5年生存率為62%，保留卵巢組的5年生存率為64%(P=0.7294)，且兩組患者在局部複發和遠處轉移發生率上均無顯著性差異。

        Jin-Tung Liang等在6年間共對244例女性直乙交界癌患者進行了腹腔鏡下腫瘤切除術。其中，34例患者(13.9%)合並卵巢囊性病變、卵巢與原發灶粘連和 / 或盆腔積液，該研究認為這些往往是存在同時性卵巢微轉移的征象，因此，這34例患者在標準的腹腔鏡下直乙交界腫瘤切除術中還接受了預防性卵巢切除加D3淋巴結切除術。結果顯示，接受預防性卵巢切除術的患者與未切除卵巢組患者在術後損傷、術後並發症等方麵差異沒有顯著性統計學意義，接受預防性卵巢切除加D3淋巴結切除的患者可獲得更準確的術後病理分期，並能達到R0切除。術後病理證實有8例患者存在卵巢微轉移，發生卵巢微轉移和無卵巢微轉移的患者的5年生存率均較高，分別為62.5%和69.2%(P=0.917)。該研究另外納入了30例接受傳統開腹手術的同類患者，其預防性卵巢切除的適應證同前。結果顯示，在總64例接受預防性卵巢切除術的患者中，23.4%(15人)的患者存在卵巢微轉移， 明顯高於其他文獻報道的0~11.0%;這一結果提示，在直乙交界癌患者中，合並卵巢囊性病變、卵巢與原發灶粘連和/或盆腔積液的這部分篩選人群可能更易存在卵巢微轉移，針對這部分篩選人群行預防性卵巢切除則可能帶來生存獲益。

        曾有相關的前瞻性隨機臨床研究結果的報道，該研究入組了155例Dukes B、C期結直腸癌女性患者，Kaplan-Meier生存分析顯示預防性卵巢切除組的5年無病生存率高於保留卵巢組(80% vs. 65%)，但由於入組病例數過少，該研究沒有達到足夠的統計功效;且兩組的總體生存期差異也無統計學意義。

        綜上，雖然已有部分研究結果顯示對卵巢轉移灶行積極的手術切除治療可能對結直腸癌患者的生存有益，但由於這些研究多為回顧性的，且存在樣本量小、隨訪時間短等缺陷，迫切需要大樣本前瞻性隨機對照研究為手術治療結直腸癌卵巢轉移提供循證依據。既往研究表明卵巢轉移灶相對於其他部位轉移灶對化療的敏感性更差，因此，篩選出手術可能獲益的人群在現階段的研究中亦非常重要。考慮到結直腸癌患者同時性或異時性卵巢轉移的發生率非常低，有研究者並不支持積極地預防性切除卵巢，但對於更易存在卵巢微轉移的部分篩選人群，行預防性卵巢切除則可能帶來生存獲， 值得進一步探索。