病例摘要

        一般情況

        王先生，50歲，漢族，肝移植術後1月餘，乏力、頭昏1周，入院治療。

        有乙肝家族史，其母親及1弟均為“慢性乙型肝炎”，與1990年“慢乙肝”，2005年“乙肝肝硬化並上消化道出血” 行內鏡下食管曲張靜脈套紮術;2010-12-27在我院行原位肝移植術;飲酒史15年，酒精100g/日，2008年戒酒， 吸煙史15年，平均每日約2-3支。

        移植前疾病 ：原發性肝癌，乙型肝炎肝硬化失代償期 ;行經典原位肝移植術，圍手術期恢複順利;

        病肝病理 ：

        1.肝細胞癌，高分化;切緣未見瘤組織;

        2.乙型肝炎肝硬化

        供肝病理：組織彙管區及小葉內結構正常，為正常肝組織 ;

        移植後情況：無不適，肝功正常 ，1月後 乏力，頭暈 無發熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等表現，尿便正常。

        特殊用藥

        抗排異治療方案：

        他克莫司膠囊 3mg/12H(FK506濃度：8.6-11ng/ml)

        嗎替麥考酚鈉腸溶片 540mg/日 (嚴重嘔吐)， 醋酸潑尼鬆龍片 10mg/日

        預防乙肝複發治療方案：恩替卡韋片 0.5mg，1/日 ，乙型肝炎人免疫球蛋白 400單位/周

        查體：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：139/81mmHg ;

        神誌清，精神可，營養中等 ;皮膚、鞏膜無黃染 ;瞼結膜蒼白，口唇蒼白 ;

        全身淺表淋巴結無腫大 、心肺無異常 、腹部可見正中“人”字型切口疤痕，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進 、甲床稍蒼白，雙下肢無水腫，撲翼樣震顫陰性。

        常規檢查：

        血常規：WBC 1.05×109/L、0.60、RBC 2.02×1012/L、HCT 17.4%、HGB 59g/L、PLT 41×109/L;

        肝功、腎功、血糖等生化指標無異常 ;凝血正常 ;FK506 8.6ng/ml

        抗CMV IgM(-)、抗EBV IgM (-);肝髒超聲、肝髒血管超聲無異常。

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        病例特點

        中年男性，肝移植術後1月;

        主要表現

        乏力、頭昏;主要陽性體征：貧血貌(瞼結膜、口唇蒼白);

        主要的異常結果

        血常規：WBC 1.05×109/L、RBC 2.02×1012/L、HGB 59g/L、PLT 41×109/L (三係減少)

        移植術後(2010-12-20)血常規

        WBC 3.78×109/L、RBC 4.22×1012/L、HGB 105g/L、PLT 21×109/L (以血紅蛋白明顯下降為主 )

        初步診斷

        肝移植術後、貧血(重度)。

        病因不同，血容量下降速度不同，臨床表現不同，我們分析導致貧血的三大病因，生成減少性貧血，溶血性貧血，失血性貧血。

        該患者無咯血、嘔血、便血等出血表現排除失血性貧血，同時該患者膽紅素水平正常，無發熱、黃疸、血紅蛋白尿等溶血現象，暫時不考慮溶血性貧血。

        病因考慮為生成減少性貧血(包括：營養性貧血、再生障礙性貧血 、純紅細胞再生障礙性貧血 、造血惡性克隆病 、先天性紅係異常 )。

        進一步檢查：複查血常規WBC 2.71×109/L、RBC 2.72×1012/L、HGB 60g/L、MCV 93.6、PLT 33×109/L (正常細胞性貧血);

        網織紅細胞絕對值0.004，網織紅細胞百分比0.2%(提示紅細胞生成不好，結果正常細胞性貧血的常見原因考慮骨髓造血功能受抑製可能性大)，該患者術後營養較差，服用麥考芬滯出現了一個嚴重的嘔吐，同時不除外營養性貧血，但更換藥物改善營養後血色素未有明顯好轉。

        同時血清鐵23.2umol/l、轉鐵蛋白1.5g/l， 排除缺鐵性貧血(小細胞低色素)。在病因上我們高度懷疑骨髓功能障礙，進行了骨髓穿刺術等待結果。

        生成減少性貧血原因?

        骨髓穿刺結果：骨髓增生活躍，粒係明顯增生(基本排除了再障性貧血)，紅係增生受抑，全片可見巨核細胞171個，血小板散在分布。片中可多見一類大細胞，不除外轉移癌細胞。

        患者術前為原發性肝癌。

        通過骨髓增生活躍，粒係明顯增生，基本排除了再障性貧血，紅係增生受抑考慮純紅細胞再生障礙性貧血，但報告又提示不除外轉移癌細胞，結合患者術前為原發性肝癌，是否存在肝癌複發轉移導致骨髓受侵犯的可能(腫瘤相關貧血)。後續進一步檢查PET-CT結果提示患者無全身腫瘤轉移，排除了轉移癌，同時進行了二次骨髓穿刺複查，期間同時間斷輸注紅細胞對症治療。

        二次骨髓穿刺結果：純紅細胞再生障礙性貧血?

        再次行骨髓穿刺術，送外院閱片，結果提示骨髓增生活躍，粒係明顯增生，紅係增生受抑，見大核、深染原紅細胞，巨係正常。

        301醫院血液科會診後考慮為“純紅細胞再生障礙性貧血”。

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        最後診斷

        純紅細胞再生障礙性貧血。

        診斷依據

        臨床表現：頭暈、乏力、失眠等諸多陰性症狀;

        實驗室檢查：外周血紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞顯著減少，白細胞和血小板無下降;

        骨髓穿刺：骨髓中紅細胞係統極度減少，而粒細胞係統增生正常。同時排除了其他原因的貧血和發熱。

        純紅細胞再生障礙性貧血治療原則

        1. 避免接觸對骨髓造血可能的有毒性物質

        2. 促進骨髓造血功能

        3.支持療法：輸血

        4.治療原發病

        該患者為肝移植術後長期服用他克莫司，不排除抗排異反應他克莫司抑製骨髓造血功能可能，予以環孢素替代治療(環孢素血藥濃度維持在200ng/ml左右)，同時間斷輸注紅細胞支持治療。

        2011年3月25複查血常規：WBC 2.05×109/L、N：0.76、HGB 43g/L、PLT 39×109/L;

        肝功、腎功、電解質基本正常 ;

        血紅蛋白水平無好轉，治療上加用十一酸睾銅膠丸刺激骨髓造血 。

        血紅蛋白仍未好轉，導致純紅再障真正原因是?

        2011年3月29日複查血常規：WBC 1.95×109/L、N、0.69、HGB 44g/L、PLT 36×109/L ，血紅蛋白仍沒有好轉，前期治療已經停用他克莫司並換用了環孢素，並予以十一酸睾銅膠丸刺激骨髓造血但療效欠佳。

        肝移植術後導致純紅再障的真正原因是什麼呢?

        免疫力差導致的病毒感染，特別是微小被病毒B19是肝移植術後出現純紅再障的易發因素，該患者為移植術後2個月極易發生感染，因此存在因免疫力差導致微小被病毒B19感染的可能。

        4月初化驗結果回報：微小病毒B19 IgM 陽性 ，為排除誤差進一步301醫院血液科複查微小病毒B19 IgM也是陽性 。最後根據以上推斷明確了診斷。

        1.微小病毒B19感染致純紅細胞再生障礙性貧血(重度)

        2.肝移植術後狀態

        針對病因給予大劑量丙種球蛋白0.4g/kg/d×5d 治療。

        隨訪

        2011年4月29日

        血常規：WBC 3.74×109/L、HGB 85g/L、PLT 42×109/L ;

        2011年6月2日

        血常規：WBC 3.21×109/L、HGB 120g/L、PLT 43×109/L 。

        在未予輸血的情況下，血紅蛋白穩定。治療後骨髓象恢複情況 ，複查骨髓穿刺結果：增生活躍，粒係、巨核係各階段細胞均可見。

        紅係增生活躍且分化成熟較好，以晚幼紅細胞增生為主。

        純紅細胞再生障礙性貧血( pure red ce ll ap lasia， PRCA )是貧血中較特殊的一種類型，以骨髓紅係造血障礙，而粒係、巨核係基本正常為特征 ，該病較少見，約占再生障礙性貧血總數的3% ，純紅再障貧血必須查到找病因，並對因治療後才能取得好的療效。

        PRCA病因

        繼發性PRCA中最常見感染病因：微小病毒 B19感染 、EB病毒感染、巨細胞感染、支原體肺炎等其他感染。

        PRCA發病機製不清。

        肝移植術後出現純紅再障的易發因素

        1、移植術後鈣調磷酸酶抑製劑的應用;

        2、免疫力差導致微小病毒B19的感染;

        3、術中失血、術後營養狀態差導致貧血未被重視;

        4、ABO血型不符合的移植使其存在理論依據可能;該病例主要考慮是移植術後鈣調磷酸酶抑製劑的應用和免疫力差導致微小病毒B19的感染導致。

        PRCA治療方案

        對症治療：輸注濃縮紅細胞

        對因治療：去除病因才能從根本上糾正PRCA

        HPV-B19 感染後治療尚缺乏統一標準：

        首選大劑量I靜脈免疫球蛋白治療，0.4g/kg/d，連用5天 ;

        轉換或降低免疫抑製方案，他克莫司換為環孢素 ;

        激素治療;

        93%的患者經大劑量免疫球蛋白治療有效，但約為1/3患者在3～4月複發。

        小結

        移植術後HPV B19感染導致PRCA的病例較少，但症狀重，盡早明確診斷及治療，可以縮短病程，改善預後 ，大劑量丙種球蛋白是有效的治療手段 ，器官移植術後或其他免疫功能低下人群，如果出現不明安全原因的血紅蛋白明顯下降，應注意排除HPV B19感染 。