在呼吸係統疾病的診斷中，肺內小結節病變的發生率隨著CT影像學技術的進步而顯著升高。

　　據統計，肺內小結節病變在傳統胸部X線中發現率僅為0.2%，而在高分辨率CT中發現率達到40%~60%，其中多數為良性病變。而對於小部分的惡性病變，則需要提高鑒別率，做到早發現、早治療，從而降低腫瘤的死亡率。

　　由傳統胸部X線發現的肺內實性、單個、圓形、邊界清楚的＜3 cm的不透光結節，習慣上稱為“肺內孤立性結節”，而＞3 cm的則稱為塊影。

　　高分辨率CT檢查顯示肺內常常有多個形態各異、大小不等的結節同時存在。在肺癌篩查的臨床研究中，基線篩查時發現小結節病變占8%~51%，而且結節通常為多發性，96%的非鈣化結節為＜10 mm，72%的結節＜5 mm。對於那些＜10 mm的微小結節，由於很難確定其性質，故統稱為“肺內小結節”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。

　　早在2005年美國就CT隨機發現的肺內小結節病變的處理，發布了費萊舍爾學會（Fleischner Society）指南，旨在快速檢出肺癌，同時避免過度隨訪所致的電離輻射損傷。但在2010年的研究發現，臨床實踐中按指南進行的醫生僅為58.8%。

　　在此，我們將根據自己實踐中的經驗，歸納肺內小結節病變的特點和處理策略，並解讀Fleischner Society指南.

　　肺內小結節病變影像學表現

　　根據肺內小結節的密度，可將其分成3類：

　　· 純毛玻璃樣結節；

　　· 部分毛玻璃樣結節；

　　· 實性結節。

　　這3種結節在性質、倍增時間、預後上各有特點。我們將結合4個病例進行闡述（詳見病例1~4）。

　　毛玻璃樣結節

　　病例1、2為純毛玻璃或部分毛玻璃樣結節。

　　毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結節進展很慢，或數年無變化，或僅表現為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。

　　部分毛玻璃樣結節可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。＜5 mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預後良好的伏壁生長型。

　　實性結節

　　病例3、4為實性結節，致密均勻的小結節，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。

　　由於病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發射體層攝影（PET）對於＜8 mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進展並結合影像學特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據。

　　值得注意的是，惡性實性結節的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實性亞型為主。在小結節病灶中即使是實性結節也極少見到鱗癌，我們分析了107個小結節病灶，無一例為鱗癌。

　　在病例4中，影像學特點很難判斷其性質，但是在隨訪中見病灶明顯增大，探查結果為錯構瘤，這提示我們即使良性病變也有增大的趨勢。

　　病例1

　　55歲女性，體檢發現右上肺陰影2年。無吸煙史。

　　CT影像學所見：右肺上葉尖段、後段毛玻璃樣結節影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺，有小空泡征（圖1），後段病灶4 mm有分葉（圖2）。

　　隨訪2年，未見體積增大但密度略有增濃，右上葉尖段病灶周圍疑有增粗的血管，右上葉後段病灶有血管進入。遂剖胸手術。

　　術後病理：右肺上葉尖段見肺泡上皮異型增生，伴肺泡間隙增寬，肺泡纖維組織增生伴玻璃樣變，考慮肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑 6 mm）。右肺上葉後段肺泡上皮異型增生，部分腺體符合原位腺癌（直徑 4 mm）。

　　病例2

　　55歲男性，體檢發現右肺陰影9個月。吸煙600年支。

　　CT影像學所見：右下肺見一小結節12 mm×11 mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實性密度，可見一血管進入腫瘤。

　　隨訪中見結節分葉明顯，中心實性成分有增大趨勢（圖3）。遂電視輔助胸腔鏡手術（VATS）探查，術中冰凍切片為腺癌。

　　手術病理：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12 mm×10 mm × 6 mm，以伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。

　　病例3

　　56歲女性，體檢發現右下肺結節影5個月。無吸煙史。

　　胸部CT影像學所見（2011年9月）：右肺下葉結節狀影，直徑約10 mm，邊界清楚與胸膜緊鄰，內部密度均勻為實性結節。

　　5個月後隨訪CT薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。

　　病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化，腫瘤大小8 mm×7 mm×7 mm。

　　病例4

　　男性54歲，體檢發現右下肺結節影2月。吸煙400年支。

　　胸部CT影像學所見：右下肺結節，邊界銳利有分葉。

　　隨訪中結節影明顯增大， 2010年12月剖胸探查行右下肺楔形切除。

　　手術病理：錯構瘤，直徑8 mm。

　　通過影像學特點鑒別肺內小結節的良惡性

　　良性病變的影像學特點

　　鈣化

　　有文獻報道，致密均一的鈣化指示良性病變。在肺癌篩查研究中，14%的微結節中有鈣化，其CT值>164 Hu，或肉眼比較與肋骨密度相似。由於加強CT注射造影劑後會使小病灶密度提高，因此密度分析時需用平掃CT進行。

　　典型的良性病灶的鈣化為層狀、中央型和爆米花狀。層狀和中央型的鈣化在炎性肉芽腫中多見，爆米花樣鈣化是錯構瘤的典型表現。

　　但是值得注意，惡性結節中亦有15%的病灶有鈣化。

　　內部脂肪密度

　　良性病變的另一特點是病灶內部存在脂肪密度。例如，中央區CT值在-40 Hu ~ -120 Hu是錯構瘤的特點。

　　多形性

　　形狀是判斷良惡性病變的重要參數。

　　一項基於病理形態與影像形態的研究報告指出，24%的多邊形小結節為良性病變，特別是緊貼胸膜的病灶，表現為緊鄰胸膜麵為直線，其餘邊均為凹麵，多因為病灶收縮或纖維化形成凹麵。

　　卵圓、扁平或管型

　　相同的研究還發現，最大橫徑/垂直直徑的比值在判斷良性病變中更有意義。比值＞1.78多為良性病變，即管狀、扁平狀多為良性病變。換言之，如比值小，即圓形或類圓形病灶更趨向於惡性。概括為胸膜下病變，實性為主，形態多形性，或管狀、扁平狀，診斷為良性結節的敏感性和特異性分別為61%和100%。

　　微小結節聚集

　　兩個或多個＜10 mm、彼此分開的病灶，成節狀或簇狀，提示感染性病變。

　　良性病變的影像學特征歸納如下表。

　　惡性病變的影像學特征

　　分葉和毛刺

　　惡性小結節的常見影像學特征是分葉和毛刺，分葉的意義更大。文獻報道，惡性結節伴分葉達33%~100%，但多達50%的惡性結節中可無毛刺。

　　密度

　　通過高分辨率CT的三維重建，發現病灶的密度對診斷良惡性病變也極有意義。

　　毛玻璃樣結節增加了惡性的可能性。文獻報道，在非鈣化病灶中，19%為非實質性成分，多為毛玻璃或部分毛玻璃樣，其中34%是惡性的。

　　純毛玻璃樣病灶多體積較小，密度均一，毛刺比實質性病變少見。其病理基礎多為肺泡細胞癌、微浸潤癌或癌前期病變非典型腺樣增生。

　　在我們分析的一組小結節病變中發現，隨著結節組織增大，密度增濃，腫瘤的病理類型也在變化，微浸潤癌和浸潤狀肺癌隨之逐漸增多。

　　混合毛玻璃樣結節中，實性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低。混合毛玻璃在形態上比起毛玻璃樣結節和實性結節，更多形性，其形態可為點狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。

　　一般良性病變的毛玻璃樣伴灶性不透明病變多為感染性病變，在吸煙者中出現灶性纖維灶，常見為呼吸性細氣管炎相關性間質性肺疾病或脫屑性間質性肺炎。研究發現這類感染性病灶多在3個月中吸收。

　　因此，對肺內小結節病變早期應用CT檢查隨訪來鑒別性質是行之有效的方法。

　　支氣管造影征、空泡征、空洞

　　在一項CT與病理組織的對照研究中發現，惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征、空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項存在。

　　空泡征存在於50%的原位癌（過去稱為細支氣管肺泡癌，BAC）中。與支氣管造影征不同，後者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織學上對應的是明顯擴張的含氣的細支氣管或腫瘤相關的囊形結構。

　　而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中非常少見。

　　惡性肺內小結節的影像學特征為多樣性，因而在缺乏明確的良性影像學特點時，須懷疑是惡性結節，直至證實其性質。[未完待續，接《肺內小結節的影像學特點和處理策略2》]