一、病史簡介

        女性，58歲，浙江人，2017-12-11入中山醫院感染病科

        主訴：心髒術後切口反複滲膿伴麵部皮疹2年餘

        現病史：

        2015-08因“風心二尖瓣狹窄伴關閉不全，冠心病三支病變”在外院行二尖瓣機械瓣換瓣術+冠脈搭橋術。2016-05起手術切口中下段紅腫滲膿。2016-06超聲：胸部正中切口皮下液性暗區(約4.3X0.9cm)，予創麵換藥無明顯好轉。2016-09-23於原手術醫院行胸部傷口探查+清創：胸部傷口中段可見兩個小瘺口，瘺口內部可探及胸骨固定鋼絲，取出鋼絲2根，充分清除感染組織。術後拆線時見切口底部有中量膿液滲出，繼續換藥治療。2017-01再次行胸壁清創術，取出剩餘1根鋼絲。2017-02切口中下部兩處竇口形成伴少量膿液滲出。

        2017-05-24就診我院整形外科，行PET/CT顯示，(1) 胸骨體中下部周圍軟組織感染，局部竇道形成可能，心包受累不除外;(2)雙側頸部、右側鎖骨區、兩側腋窩及胸腔內多發糖代謝增高的淋巴結，考慮為炎性病變可能;(3)左側鎖骨頭、左側第6前肋、右側肱骨髓腔糖代謝增高灶。心超：人工機械二尖瓣未見明顯異常。05-25送傷口膿液細菌培養：陰性。05-31起予左氧氟沙星抗感染治療。06-02行胸骨及前縱隔感染清創+肌瓣轉移+皮瓣轉移。病理：(胸壁感染組織)見大片壞死，周圍見組織細胞及異物巨細胞反應，炎性肉芽組織增生，伴較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，特殊染色未檢出明確陽性菌。06-12出院並繼續左氧氟沙星抗感染16天。

        2017-11因再次出現胸部手術切口滲膿入住我院整形科。同時，患者訴2015-11起無明顯誘因出現右頰部多枚丘疹樣皮疹，起初範圍較小，約1cm直徑，無明顯發紅瘙癢，當地醫院予藥物外塗半年(具體不詳)，皮疹結痂。2016-05起結痂皮疹處出現水泡，伴發紅，無瘙癢，範圍逐漸擴大。近期麵部皮疹範圍進一步擴大。2017-11-14麵頰皮疹處活檢，病理為肉芽腫性病變，抗酸和六胺銀染色均陰性。2017-11-15複查PET/CT，與05-24比較：胸骨體中下部周圍軟組織感染、多發炎性淋巴結、左側鎖骨頭和右側肱骨髓腔的病變範圍較前縮小、糖代謝較前減低。心超同前。11-17行胸壁潰瘍清創術+肌皮瓣轉移術，術中見皮下組織內有一狹小竇道，內含豆渣樣物。手術當天起予萬古黴素抗感染7天。因感染病原體不明，為進一步診治於12-11收治我院感染病科。

        既往史個人史：20年前曾行膽囊切除術;15年前曾行闌尾切除術。

        二、入院檢查(2017-12-11)

        體格檢查：

        T：36.5℃　P：86次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg

        淺表淋巴結未及腫大。右頰可見紅色成簇的丘疹，整個皮損範圍約6cm直徑。前胸可見長約15cm手術疤痕，局部幹潔，無紅腫滲出。

        實驗室檢查：

        血常規 WBC 10.05X10^9/L，N 69.3%

        炎症標誌物 ESR 18mm/H，CRP 11.5mg/L，PCT 0.02ng/mL

        肝腎功能電解質、甲狀腺功能：正常

        G試驗、隱球菌莢膜抗原：(-)

        T-SPOT A/B：14/54

        自身抗體 抗核抗體：顆粒1：100，餘均(-)

        腫瘤標誌物：(-)

        空腹血糖、糖化血糖紅蛋白：正常。

        三、臨床分析

        病史特點：患者中年女性，主要表現心髒手術2年內切口反複膿性滲液，並伴有慢性持續擴大的麵部狼瘡樣皮疹，炎症標誌物稍升高，無發熱盜汗，T-SPOT陽性;PET/CT提示手術區域及附近軟組織感染，以及頸部、腋下和縱膈淋巴結糖代謝增高;手術部位胸壁組織和麵頰皮損處活檢，均提示有肉芽腫性病變。診斷和鑒別診斷考慮如下：

        1.感染性疾病：

        非結核分枝杆菌(NTM)感染：心髒術後切口慢性感染，NTM是常見病原體，包括龜分枝杆菌、膿腫分枝杆菌、偶發分枝杆菌、瘰鬁分枝杆菌，以及鳥-胞分枝杆菌、堪薩斯分枝杆菌等，病理常表現為肉芽腫性病變。但本例T-SPOT陽性，且斑點數較高(A和B抗原，分別為14和54)，與常見NTM感染不符。當然，不排除結核和非結核分枝杆菌同時感染之可能。本病確診有賴於分枝杆菌培養或核酸檢測。

        結核：患者麵頰皮損持續進行性進展2年多，其形態也比較符合尋常狼瘡(慢性進行性皮膚結核)，結合皮膚活檢和T-SPOT結果，需要懷疑皮膚結核。而同期出現的心髒手術後切口慢性感染，遷延不愈，病理也提示肉芽腫性病變，按一元論解釋，則考慮結核感染可能大。但患者多次胸壁感染組織和皮膚活檢組織，抗酸染色均無陽性菌發現。建議行膿液及病變組織抗酸杆菌塗片+分枝杆菌培養、核酸檢測，以明確診斷。

        金黃色葡萄球菌感染：金葡菌是皮膚軟組織和手術切口感染的常見病原體。但金葡菌感染往往起病急，炎症標誌物升高顯著，伴有發熱等較嚴重毒性症狀，普通細菌培養常可分離到本菌。本例患者起病慢，病程長，炎症標記物僅稍有升高，毒性症狀不明顯，病理提示肉芽腫病變，故暫不考慮此診斷。

        2.非感染性疾病：

        患者有多處淋巴結腫大且糖代謝增高，麵頰部丘疹病變等，需要考慮淋巴瘤、癌症轉移、係統性紅斑狼瘡(SLE)等疾病，但患者胸壁壞死組織和麵頰部皮損組織活檢顯示為肉芽腫病變，同時抗感染治療後PET/CT顯示，胸部病變範圍有縮小和糖代謝下降，故此類疾病，也暫不考慮。

        四、進一步檢查、診治過程和治療反應

        12-12 擬行胸骨處病灶穿刺活檢術。但超聲下胸骨術區未見明顯膿腫形成，認為不宜穿刺。

        12-13 行右頰部皮疹處再次活檢。活檢組織送塗片找細菌、真菌、抗酸杆菌均陰性，細菌、真菌培養陰性。病理仍顯示“肉芽腫性病變”。

        12-14出院等待分枝杆菌培養結果再確定具體抗感染方案

        2018-01-11 皮膚活檢分枝杆菌培養結果：結核杆菌陽性。

        2018-01-17 開始予異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四聯抗結核治療。

        2018-01-28 麵部皮疹較前明顯好轉。囑繼續抗結核治療，1月後隨訪胸部CT。

        五、最後診斷與診斷依據

        最後診斷：

        多部位結核病

        手術切口(胸壁)、頸和胸部淋巴結、麵部皮膚

        診斷依據：

        中年女性，心髒術後切口反複滲膿2年，同時伴有麵頰皮損持續進行性進展，其形態似尋常狼瘡。PET/CT提示術區及附近軟組織感染，胸部感染組織及麵頰皮疹處活檢均提示肉芽腫性病變，結合T-SPOT陽性，抗結核治療2周麵部皮疹明顯好轉，尤其是皮膚活檢組織培養出結核杆菌，故本病診斷可以明確。

        六、經驗與體會

        心髒術後切口慢性化膿感染，全身毒性症狀不明顯，常需考慮特殊病原體感染，特別是非結核分枝杆菌(NTM)感染，通常因手術器械消毒不合格或衝洗液體汙染引起。與結核病類似，病理主要為慢性炎症伴肉芽腫。早期多表現為局部疼痛，硬結腫塊，膿腫形成或破潰，皮膚潰瘍等。然而，本例綜合分析判斷為結核分枝杆菌引起，臨床甚為少見。文獻報道心髒術後NTM感染平均時間為1.4 ±1.1月，而結核感染時間較NTM更長，可達13.3 ±17.1月。本例手術後9個月首次出現手術切口紅腫滲膿，潛伏期長，似乎更符合結核的發病特點。

        該患者除手術部位結核感染外，術後出現麵頰部皮疹，通常不易將兩者聯係起來考慮。我院感染病科開設病房兩年多來，已收治肺外結核近百例，主要為淋巴結結核、腹腔/腸結核、骨關節結核、泌尿係結核等，皮膚結核則甚少遇見。本例麵頰皮疹雖有一定特征性，類似尋常狼瘡表現，但由於很多臨床醫生缺少對本例認知和警惕性，被延誤診斷超過2年。活檢是診斷皮膚結核的重要手段，然而本例首次活檢僅顯示為“肉芽腫病變”，我們建議患者再次活檢，並對標本同時進行分枝杆菌培養，才得以明確診斷。值得指出的是，先前患者胸部手術切口反複滲膿，僅做一次普通細菌培養，而未做抗酸杆菌檢查和分枝杆菌培養，錯過了手術部位特殊感染病原體的診斷機會。

        比較困惑的是，胸部手術切口結核感染、麵頰皮膚結核感染、胸腔和頸部淋巴結結核感染，三者之間的關係?同時存在手術部位及遠隔部位(麵頰皮膚)的結核感染，這在既往文獻中罕有報道。根據通常的結核發病機製，淋巴結結核係淋巴引流處組織的結核病灶擴散導致;皮膚結核的發病包括外源性接種、局部擴散或自體接種的內源性傳播、以及血行播散三條路徑，而本例更傾向於血行播散所致。由此推測，本例是否首先出現手術部位(胸壁)結核感染，再引發淋巴結結核，以及血性播散導致麵頰皮膚結核感染?

        本例手術切口感染反複滲膿，傷口時好時壞，考慮與之前使用的抗菌藥物有關。多次使用的氟喹諾酮類藥物，對結核杆菌有強力殺滅作用，所以治療後能控製病情，但單藥且使用時間很短，導致一段時間後結核很快複發。這裏特別需要呼籲，對於疑似結核病人，一定要加強病原學檢查，並早期、聯合、規律、全程使用抗結核藥物。切忌不規則抗癆治療，以免快速誘導結核菌對不規則使用的藥物產生耐藥，顯著增加今後抗結核治療的難度和成本，甚至讓結核病成為無藥可用的“不治之症”。