【病例資料】

        患者男性，50歲。

        現病史：2004年6月體檢發現前列腺結節，血清前列腺特異抗原(PSA)：0.20ng/ml，後在半年內多次複查PSA值，為2.41～5.95ng/ml。直腸指診：右側葉質硬結節。前列腺MRI：前列腺右側外周帶低信號區。胸片、骨掃描未見異常。2005年2月行前列腺穿刺活檢，共8針。前列腺右側葉2針。前列腺癌，leason評分：4+2，術前分期T2aN0M0。完善術前準備行恥骨上前列腺癌根治術。術後病理：前列腺癌，Gleason評分：4+3，外科切緣陰性，術後分期：T2bN0M0。術後恢複順利，術後2個月複查血PSA：0.34ng/ml。

        【討論內容】

        患者此時是否屬於術後生化複發?如何治療?

        文獻綜述：PSA檢測在前列腺癌患者療效評估和隨訪中起著重要的作用，經根治性治療的患者約1/3術後PSA在5年內會升高，即生化複發。目前認為，生化複發是疾病複發最早的表現，通常不伴其他客觀複發證據。生化複發患者的臨床行為差異很大，部分患者很快疾病進展導致死亡，而部分患者5～10年內僅表現為PSA升高。前列腺癌根治術(RP)後生化複發至發現轉移的中位時間約年，從臨床轉移至死亡的中位時間約5年。臨床工作中對此類患者的早期發現、正確評估和規範化治療，有助於提高前列腺癌患者的總體治療水平。

        前列腺癌根治術後PSA的半衰期為3.15天，7個半衰期後PSA降至基礎值的0.78%以下，21～30天後PSA降至無法測出。從理論上講，前列腺癌根治術後，患者血清值呈非0值，即提示患者可能為生化複發。但事實上部分患者PSA非0值並不代表前列腺癌真正複發，可能原因有：前列腺窩或尖部有正常前列腺組織殘留;術後前列腺窩或吻合口活檢證實15%患者出現良性前列腺組織;在尿道、膀胱、脾髒、膀胱前間隙有異位前列腺組織可分泌PSA，因此目前臨床上將生化複發定義為0.2～0.6ng之間。究竟將生化複發定義為哪個具體的數字目前還存在爭議。美國學者Amling等分析了2782例接受了前列腺根治術的患者的資料，如分別以0.2ng/ml，0.3ng/ml和0.4ng/ml為界，患者PSA進一步升高的發生率為49%，62%和72%。由此可見如果按照既往傳統的0.2ng/ml的標準，接近一半PSA>0.2ng/ml的患者並不出現臨床的進展。因此目前歐洲泌尿科學會(EAU)將標準由術後兩次PSA>0.2ng/ml改為術後PSA>0.4ng/ml定義為生化複發。

        對於前列腺癌根治術後生化複發的患者，進一步判斷其將發生局部複發還是廣泛轉移非常重要，因為這直接影響治療方案的選擇。綜合大量文獻根治術後局部複發的可能性在以下幾種情況時大於80%：術後3年才發生PSA上升;PSADT≥11個月;Gleason評分≤6;病理分期≤pT3a。前列腺癌根治術後廣泛轉移的可能性在以下幾種情況時大於80%：①術後一年內發生PSA上升;②PSADT在4～6個月內;③ Gleason評分在8～10分;④病理分期≥T3b。

        臨床實際治療方案：當年按照術後血PSA連續兩次大於0.2ng/ml即判定為生化複發的標準，我們判定該患者為生化複發，考慮患者術後2個月即出現生化複發，且該例患者手術標本完整，切緣陰性，我們排除了局部複發的可能，考慮為遠處轉移，但當時困惑我們的是在骨掃描及腹部CT檢查中我們未發現腫瘤，因此我們首先建議患者行內分泌治療，但由於患者為50歲，有性功能方麵的要求，患者被轉診到某中醫醫院行中草藥治療，具體方案為：西黃解毒丸+軟堅消瘤片+草藥方劑。期間監測睾酮水平正常，但自2005年10月至2007年7月，患者的PSA逐漸由0.35ng/ml升至3.37ng/ml，期間多次複查骨掃描及下腹、盆腔CT均未發現異常。轉回我院後，我們考慮患者可能存在遠處轉移，給予曲普瑞林3.75mg，肌內注射1次/28天，患者的PSA迅速降為0.071ng/ml，並維持在較低水平，自2009年4月PSA升至0.748ng/ml，開始給患者加用氟他胺0.25g，1天3次。患者目前仍在隨訪中。患者治療過程中的PSA變化見圖39-1。

        【專家點評】

        診斷問題：前列腺癌根治術後的生化複發根據EAU2009指南的新的標準，判斷根治術後的生化複發比較簡單，困難的是如何進一步判斷其將發生局部複發還是遠處廣泛轉移。如果術後1個月，患者的PSA沒有降到0，首先結合術前前列腺穿刺病理結果，術中所見前列腺周圍組織有無粘連，前列腺標本是否完整，術後切緣是否陽性等情況綜合判斷是否存在腫瘤殘存。

        如果除外上述情況後，我們可以根據表1來幫助判斷臨床複發的部位。

        鑒別診斷難點：在本例的診斷過程中，我們曾苦於無法確切判定局部複發還是遠處全身轉移。複習文獻後，發現對於前列腺根治術後PSA小於20ng/ml或PSA速率小於20ng/(ml?y)的患者而言，核素骨顯像和CT檢查具有較低的敏感性和特異性，這樣便不能解釋本例患者在4年多的隨訪過程中除了PSA升高外，未出現任何骨掃描和CT檢查的異常。如果患者的PSA大於1～2ng/ml，PET和直腸線圈MR對於患者局部複發的診斷有幫助，但目前尚未列入臨床常規。另外根治術後不推薦進行前列腺區的活檢。

        對於術後僅有PSA複發患者的治療的時機和方案目前臨床上仍存在爭議。目前公認的觀點是：對於局灶複發的患者最好在PSA升到1.5ng/ml予以64～66Gy的挽救性放療。對懷疑存在全身複發的患者建議早期雄激素阻斷治療。本例目前采用雄激素阻斷治療2年後再度出現PSA的緩慢上升，我們加用了氟他胺，目前患者仍在密切隨訪中。