縮窄性心包炎(constrictivepericarditis，CP)是由於心包慢性炎症導致心包的髒、壁層增厚、粘連甚至鈣化，使心髒舒張受限，造成全身血液循環障礙的疾病。由於部分患者起病隱匿，臨床症狀缺乏特異性，易漏誤診，有報道漏診率高達27%～49%，且該病自然預後不良，盡早手術是最有效的措施，故早期明確診斷非常重要，目前主要依靠影像學檢查診斷。本文就CP的影像學診斷現狀及進展進行綜述。

1.

        CP的病因可大致分為結核性、外傷性、化膿性、放射性及非特異性等。結核性為目前我國CP的首要病因，非特異性為發達國家最常見的病因。CP的病理表現為心包的髒、壁層增厚，一般厚約0.3～0.5 cm，有時可達1.0 cm左右。部分患者可見鈣質沉積和鈣化斑塊，心包腔可消失或見少量積液，結核患者可見幹酪樣組織。CP的臨床表現繼發於患者全身血液的循環障礙，幾乎所有病例均有不同程度的乏力和勞力性呼吸困難;97%的病例有下肢浮腫及頸靜脈充盈，77%的病例有胸腔積液，64%的病例有肝髒增大;此外全身浮腫、腹水、胸痛、咳嗽及發熱等也是常見的臨床表現。

2.影像學檢查在診斷CP中的應用

        (1)常規超聲心動圖

        1)二維超聲心動圖(two-dimensionalechocardiography，2DE)：2DE是最基本、最重要的超聲檢查方法。典型聲像圖為心包增厚、回聲增強，以房室環部位顯著，部分患者可見鈣化，心包腔可見較窄的無回聲區或低回聲區;雙房增大，心室相對性減小;室間隔運動異常，即表現為室間隔舒張早期快速地移向左室腔而後立即反彈向右室，且隨呼吸左右擺動;上、下腔靜脈及肝靜脈增寬，下腔靜脈吸氣時塌陷率減低(<50%)。有研究認為左房、左室後壁夾角<150°對診斷CP有較好的提示意義。近年來，應用高頻超聲檢查心尖部及右室前壁心包能較精確地測量心尖部及右室前壁心包的厚度，並能準確鑒別心包外層和心包腔內少量積液，對CP的診斷有重要參考價值。心包增厚是診斷CP的直接證據，但有研究發現，在2DE檢查中，心包增厚的陽性率僅為67%，心包厚度正常時也可發生CP，多見於放療後、外科手術後及病毒感染所導致的心包病變。

        2)M型超聲心動圖：是最早的心髒超聲檢查方法。心室波群可見心包膜增厚、回聲增強;心包腔可見較窄的無回聲區或低回聲區。左室後壁舒張中晚期運動平坦。室間隔運動異常表現為舒張早期切跡，也稱“彈跳征”或“跳躍征”，後者對診斷CP有重要參考價值。

        3)多普勒超聲心動圖：脈衝多普勒和彩色多普勒聯合應用可直觀、清晰地顯示CP的血流動力學改變。CP患者主要觀察二尖瓣口及肝靜脈血流頻譜。二尖瓣口血流頻譜主要表現為：舒張早期血流速度明顯增快，舒張晚期血流速度較低，形成高尖的E峰與低下的A峰，E峰減速時間縮短(<150ms)，E峰/A峰比值顯著增大;二尖瓣舒張早期E峰吸氣時較呼氣時減低，幅度大於25%，而三尖瓣E峰吸氣時較呼氣時幅度增加大於40%，該指標對診斷CP有重要意義。肝靜脈血流頻譜隨呼吸變化表現為：吸氣時收縮期前向血流速度減低，呼氣時舒張期逆向血流速度增大。同時，吸氣與呼氣時分別會發生肺靜脈S值(收縮期血流速度)或D值(舒張期血流速度)的增大。彩色多普勒可顯示不同程度的二、三尖瓣反流，當後者反流較重時，下腔靜脈和肝靜脈可見反流。

        (2)組織多普勒技術(tissueDopplerimaging，TDI)

        TDI是一種定量分析室壁運動的新方法，通過測量心室壁運動速度來評價心肌功能。有研究定量測量二尖瓣環左室側壁及三尖瓣環右室遊離壁，發現其峰值速度均降低，而二尖瓣室間隔側峰值速度無明顯降低，提示CP患者心包覆蓋處心肌收縮功能存在一定程度的損傷。目前多數學者認為，二尖瓣環間隔e’≥8 cm/s對診斷及鑒別診斷CP有重要意義。盧曉芳等應用2DE結合TDI技術觀察CP患者心肌與心包運動，發現正常成人外層心肌的運動高於壁層心包，外層心肌運動與內層心肌運動基本一致;而CP患者由於心包的髒、壁層增厚、粘連，外層心肌運動受限，與壁層心包運動接近;同時，內層心肌運動高於外層心肌運動。該發現為目前超聲診斷CP提供了新的依據。TDI還可定量評價CP患者手術治療後心髒收縮、舒張功能改變。有學者發現剝離術後短期內(術後1個月)瓣環部位s’及e’較術前減低，左室壁縱向運動速度減低。

        (3)二維斑點追蹤技術(two-dimensionalspeckletrackingimaging，2DE-STI)

        2DE-STI是近年發展起來的新技術，其可定量計算心肌組織運動速度、應變及應變率等，不受聲速方向及室壁運動方向夾角的影響。Amudsen等應用2DE-STI技術測量左室局部功能，證實其可準確反映局部心室的收縮功能，較TDI技術具有更大的優越性。熊芸等應用2DE-STI評價CP患者左室局部心肌收縮功能時發現，CP患者左室遊離壁心外膜下心肌縱向收縮期峰值應變減低。劉琨等應用2DE-STI定量評價CP患者縱向應變能力發現，CP患者總體縱向應變及左室有心包覆蓋的室壁縱向應變峰值均低於正常對照組，且在二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖水平室間隔應變與側壁應變的比值均明顯高於正常對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。以上研究均提示CP患者心髒縱向運動功能降低，心肌存在損傷，也證實應用2DESTI技術較評估左室射血分數能早期檢出心肌損傷，同時也有助於CP的診斷與鑒別診斷。

        此外，2DE-STI技術有助於評估CP患者術後心功能的改變。劉琨等對20例已確診為CP且擇期行心包剝脫術的患者進行研究，發現左室整體縱向應變、徑向應變及圓周應變均出現不同程度的升高，且以縱向應變升高明顯。劉勇也證實縱向應變值與心包厚度變化值呈正相關。2DE-STI還可評價心包切除術後左房功能，李禮等研究發現，CP患者術後左房側壁的總體應變、峰值正向應變及峰值負向應變均較術前顯著增高(均P<0.05)，而房間隔僅峰值負向應變較術前增高，這一結論表明心包切除術後短期內左房儲備功能和收縮功能顯著改善，左房側壁的改善較房間隔顯著。

        (4)實時三維超聲心動圖(real-timethreedimensionalechocardiography，RT-3DE)

        近年來，RT-3DE利用三維空間彌補了2DE探查心包厚度的技術缺陷，通過分層切割和方位旋轉能夠觀察病變心包的立體結構。增厚的心包回聲表現為不規則增厚，可呈弧狀、彎刀狀，髒層心包不連續呈“蠶蝕征”，局灶性積液者可見液性區呈蜂窩狀改變及纖維素條帶。RT-3DE重建圖像，接近實體解剖結構，與臨床醫師能較好地達成影像解剖的共識，能為手術切除病變心包提供更有價值的信息，但這一技術受圖像質量的影響較大。潘翠珍等探討了RT-3DE時間-位移參數及17節段時間-容積曲線參數在評價限製型心肌病及CP中的應用價值，發現限製型心肌病患者的17節段時間-容積曲線參數指標較正常組增高，差異有統計學意義(P<0.05)，而CP患者的參數與正常組比較差異無統計學意義，說明這些參數可以用於鑒別限製型心肌病及CP。

        (5)放射影像學

        1)X線平片：單獨使用X線平片診斷CP的敏感性僅為58.82%，診斷依據包括：胸部表現(肺結核、胸膜改變、肺部改變等)、心髒增大、心髒形態改變(不規則形、球形或燒瓶形等)、心髒邊緣改變(變直、僵硬、模糊消失等)、心髒搏動(減弱或消失)、上腔靜脈增寬、肺動脈段突出、左心增大、心包鈣化(心緣弧形鈣化)、心包增厚及心包疝等。因此CP的X線表現缺乏特異性，僅適用於典型CP的初步診斷。

        2)CT：可準確評估心包膜厚度，在CP的診斷及治療中有十分重要的作用。正常心包膜常表現為1~2mm的線條樣軟組織密度影，而CP患者壁層心包厚度可達4~20mm，且約50%的CP患者可顯示不同程度的心包鈣化。CT是顯示心包膜鈣化最好的診斷技術，不規則鈣化可見於心髒表麵任何部位，但主要見於心包脂肪豐富的區域(如房室溝及心底部)。CT間接征象包括：左室或右室狹窄及管樣畸形、心室大小正常或縮小、室間隔僵直、右室充盈受損表現。由於CT能幫助確認重要的血管結構，對有心胸手術史的患者，有助於心包切除術的術前規劃。CT可用於鄰近肺實質受心髒運動傳遞效應的顯示。在心動周期中鄰近肺結構不能顯示出搏動，且存在心包膜局部或廣泛增厚，幾乎就可確診CP。回顧性心電門控CT采集及重建技術可用電影循環方式進行四維動態顯示，這些技術對於部分超聲圖像差及心髒磁共振成像(cardiacmagneticresonanceimaging，CMR)禁忌症患者具有重要價值。

        3)CMR：心電門控心髒磁共振成像(GatedCMR)可直接顯示正常心包膜，其由纖維組織構成，在CMR上表現為線條樣低信號影。CP患者特征性的CMR表現包括心包膜增厚(>4mm)，間接征象包括右室舒張期充盈受損及右室充盈壓升高。CMR可顯示局灶性、結節樣纖維鈣化性改變，但在顯示鈣化方麵CT優於CMR，而CMR在鑒別少量心包積液及心包增厚方麵卻優於CT。文獻報道，如以>4mm作為心包膜增厚閾值，CMR鑒別CP和限製性心肌病的診斷準確率為93%，但需要強調的是CP的診斷需要結合臨床和血流動力學改變。此外，CMR也具備解析血流動力學事件(如間隔反彈)的潛力;與超聲心動圖類似，CMR可顯示CP的血流動力學特征，包括舒張期充盈突然停止，間隔反彈，或在實時電影序列上間隔運動的呼吸變異。

        CMR還能夠更好地識別心包炎症及心包心肌粘連，如CMR心肌標記序列可顯示心包-心肌粘連，缺乏心肌標記清除時可提示纖維性心包粘連。全麵的CMR檢查包括形態學成像(T1WI序列)和功能成像(電影序列)兩個方麵。附加T2STIR形態學序列及使用釓劑對比增強延遲掃描可用於識別心包水腫和炎症。同時，釓對比劑增強CMR上CP患者可表現為心包膜的延遲強化，提示CP患者常有更明顯的成纖維細胞增生、慢性炎症、新生血管形成及心包增厚。有研究報道心包延遲強化或許可以作為CP患者抗感染治療可恢複性的預測指標。

3.

        影像學檢查在CP的診斷和鑒別診斷中有十分重要的作用，各種檢查方法在CP的臨床管理中具有不同的優勢和不足。超聲檢查一般認為是一線檢查，多數情況下可以確診;普通X線檢查可用於CP的初篩;CT或/和CMR可對CP提供補充信息或用於超聲檢查欠佳的患者。臨床醫師熟練掌握CP的病理、影像學表現及其在CP中的作用必然有利於CP的診斷和鑒別診斷。

        來源：黃玉雯,張青,嚴高武,曹禮庭. 縮窄性心包炎的影像學診斷現狀及進展[J]. 臨床超聲醫學雜誌,2017,19(10):685-688.