放療在局部前列腺癌患者的治療中占有舉足輕重的作用。目前新的放療技術包括立體定向放療技術以及質子放療，相對於調強放療技術對患者帶來的放療損傷究竟是否有降低以及新技術需要的成本究竟是否有顯著增加?想要得到答案，請您跟隨小編一探究竟。

        背景：

        雖然調強放療技術(IMRT)的費用較之傳統三維適形放療(3DCRT)昂貴，但IMRT不僅減少了對周圍正常組織的毒性，而且對腫瘤放射劑量得以適度的提高，患者的生化無進展生存率得以提高，因此，2000到2010年間，IMRT逐漸成為局限性前列腺癌(PC)的最主要放射療法。更新的放療技術，如質子放療(PR)、立體定向放療技術(SBRT)，將IMRT的優勢得以進一步發揮。PR降低了對未患病器官的輻射，也就意味著更低的治療毒性以及發生二次原發腫瘤的風險。SBRT將接受放射治療的次數減小到5次以下，方便了患者並降低了開銷。

        但一些文獻報道PR的花費比IMRT高出很多，但沒有明顯的證據顯示其有臨床上的獲益;而SBRT相比IMRT，雖然花費較少，卻是以更高的泌尿生殖係統損傷為代價的。此外，目前文獻中涉及的對象幾乎都是老年醫保患者，但65歲以下的PC患者占40%，並且相對於老年患者，腫瘤體積更小並發症也少。此外，在美國私人保險的報銷額度遠遠高於社保。因此，以現有的相對治療收益與成本支出來推斷年齡較輕患者的情況是不合適的。本研究根據一個65歲以下具有私人保險的前列腺癌患者數據庫來評估PR、IMRT和SBRT的放療損傷及和費用支出。

        方法：

        納入商業索賠數據庫中2008至2015年間接受過PR、IMRT、SBRT，並且在治療開始前後6個月內持續參保的65歲以下PC患者。排除接受過近距離放療、聯合放療、發生轉移、已進行根治性手術、伴有其他惡性腫瘤的患者。

        接受SBRT和PR的患者分別與接受IMRT的患者進行以基線指標(包括年齡、地域、治療時間、保險類型、家庭收入、Charlson合並症指數、治療前並發症以及是否合並ADT治療等)為基礎的傾向性評分的匹配。匹配的原則是盡可能保留了接受質子和SBRT治療的患者，在卡鉗為0.1的範圍內匹配盡可能多的IMRT患者。

        結局變量包括放療損傷(毒性)以及費用支出。

        放療損傷包括尿路損傷、腸道損傷和勃起功能障礙(ED)，而尿路損傷又進一步細分為：尿失禁、出血/刺激、阻塞、滯留、狹窄、瘺管;腸道損傷又進一步細分為：出血、直腸炎、潰瘍、狹窄、瘺、失禁、直腸切除術、高壓氧等。

        放療費用支出根據醫療保險消費指數進行校正，以2015年美元表示。保險費用支出包括從治療開始前1個月到治療後6個月的方案計劃、治療實施以及病人管理三項費用之和，此外還計算了患者自費的金額。用於治療並發症的費用包括有記錄放療損傷相關不良事件的那些天所有理賠金額。患者醫療總費用包括治療前1個月開始所有醫護和藥物的保險支出。

        結果：

        ① 概況

        共計12128名患者入組，其中11123名IMRT患者(91.7%)，693名PR患者(5.7%)，312名SBRT患者(2.6%)。中位放療次數分別為IMRT： 42(IQR 38 ~ 44);PR：39(IQR 39 ~ 44); SBRT 5(IQR 5 ~ 5)。接受IMRT治療的患者多數家庭收入較低、伴有更為嚴重的並發症、且接受聯合ADT治療;接受PR治療的患者相對更年輕，更可能參加非自保組合;接受SBRT治療更多的是在研究後半段並且大多居住在城市。治療前，PR的病人尿路合並症較少，腸道合並症在各治療組中差異不大，勃起功能障礙IMRT較多。經傾向性評分匹配後，PR患者693人(中位隨訪時間23個月)，與3465個IMRT患者(中位隨訪時間23個月)匹配;310個SBRT的患者(中位隨訪時間是18個月)與3100個IMRT患者(中位隨訪時間21個月)匹配。匹配後的基線變量，包括治療前尿路、腸道並發症和勃起功能障礙在各個處理組中沒有明顯差異。

        ② PR與IMRT的對比(第2年)：

        相對於經IMRT治療的患者，PR患者中複合泌尿係統損傷較低(33% vs 42%; P<0.001)，且敏感性分析結果一致。PR的泌尿係統損傷減少主要體現在尿失禁、出血/刺激、阻塞和狹窄等症狀中。敏感性分析顯示，治療前期尿失血/刺激和梗阻/滯留減少，治療後期尿路狹窄減少，前後兩期尿失禁都會減少;但PR病人腸毒性更強(20% vs 15%; P =0 .02)，尤其體現在治療後期的出血和直腸炎;勃起功能障礙在PR中發生率較低(21% vs. 28%; P<0.001)。

        693名PR患者與3465名IMRT的患者進行匹配，PR和IMRT保險平均支付金額分別為 $115,501和$59,012 (P <0.001)，病人的花費分別是$2,269和$1,714 (P <0.001)。PR患者並發症平均花費更少 ($1,737 vs. $2,730; P = 0.008)但總的治療費用較多($133,220 vs. $79,209; P <0.001)(圖1)。

        圖1 經傾向性評分匹配後PR與IMRT在並發症費用支出(A)及總費用支出(B)的比較

        ③ SBRT與IMRT的對比(第2年)：

        經SBRT和IMRT治療的患者，在合並尿路損傷、腸道損傷以及勃起功能障礙中沒有差異。SBRT在尿路阻塞/滯留(21% vs. 15%; P = .003)以及瘺管(1% vs. 0.1%; P = .009)發病風險較高。敏感性分析顯示阻塞/滯留隻限於治療前期，而瘺管風險的增加僅限於治療後期。

        310名SBRT的患者與3100名IMRT進行匹配，SBRT與IMRT保險平均支付的金額分別為 $49,504 和$57,244 (P <0.001)，病人自費部分為$1,015和$1,560 (P<0.001)。並發症花費無差異($3,084 vs $2,079; P =0 .25)總的支付成本也無統計學差異 ($80,786 vs $77,539; P =0 .36)(圖2)。

        圖2 經傾向性評分匹配後SBRT與IMRT在並發症費用支出(A)及總費用支出(B)的比較

        結論：

        在65歲以下的前列腺癌患者中，PR治療能夠持續顯著降低尿路損傷，但腸道損傷的增加幾乎是IMRT的兩倍。SBRT放療損傷請況與IMRT類似，但SBRT費用支出要低於IMRT。

        原始出處：

        Hubert Y. Pan, Jing Jiang, Karen E. Hoffman, et al.Comparative Toxicities and Cost of Intensity-Modulated Radiotherapy, Proton Radiation, and Stereotactic Body Radiotherapy Among Younger Men With Prostate Cancer.J Clin Oncol. 2018 Mar 21.