醫案實錄

        普通讀者或患者很少經曆一台手術的全過程，因此也就無從了解這背後的常識、難點，無從體會醫療人員承受的風險與壓力。今天我們編發此文，旨在傳播一點點科普性的醫學知識，增加醫患間的互知互信。

        57歲的支女士，因咯血在北京友誼醫院呼吸科住院接受治療。患者自述已間斷咯血10餘年，曾多次就診於外院，經對症治療後，咯血症狀仍反複發作。4年前，支女士在外院複查胸部CT提示 “右肺下葉前基底段病變，近段支氣管內結石，考慮支氣管結石可能”。患者曾於外院進行過對症取石治療，但是均以失敗告終。這塊石頭不僅是氣管內的一塊“石頭”，更是壓在支女士心頭的一塊“巨石”。

        6月中旬，患“支氣管結石”的支女士再次出現咯血，來到北京友誼醫院呼吸科門診就診，希望醫生能夠幫她去除心頭這塊“巨石”。

        從影像上看，患者的結石位於氣管內很深很遠的部位，支氣管開口相對狹窄，且患者已間斷咯血10年，病變部位直接侵蝕支氣管黏膜，被侵蝕的支氣管很可能形成肉芽組織，取石難度不言而喻。

        副主任醫師姚誌剛與其團隊仔細評估了手術風險，憑借多年氣管鏡操作經驗，最終大家一致認為，先用普通氣管鏡探其究竟，然後再嚐試用活檢鉗或者冷凍技術將其取出。

        探取

        霧化吸入麻醉後，取石開始。

        姚誌剛手法嫻熟，順利地將氣管鏡經口送入氣道，鏡下見右下葉前基底段亞段出現白色異物阻塞，結石出現了。鏡下可見石頭如黃豆般大小，呈珊瑚狀。由於結石所處位置較深，支氣管開口相對狹窄，普通氣管鏡根本無法探及，姚誌剛隨即決定更換內徑更小的氣管鏡重新探取，鏡子再次順利到達結石所處的支氣管開口。

        接下來問題又來了。由於石頭牢牢地卡在支氣管開口處，而與氣管鏡相配套的細胞刷和活檢鉗又非常細軟，根本無法撼動這堅硬的石頭。術者再次換鏡調整，先後嚐試使用了4個不同型號的支氣管鏡，才找到合適的內鏡到達該段支氣管開口。因石頭太大，多次嚐試後都無法完整地將石頭從鏡下取出，於是，采取了先碎石再取石的策略。

        破拆

        首先，接上灌洗瓶用鹽水進行衝洗，一是希望用鹽水的衝擊力可以鬆動石頭，二是用鹽水衝洗出石頭碎渣。一遍又一遍的盥洗後，隨著水流的衝刷，結石體積逐漸變小，果然比之前鬆動了一些。術者立即更換纖維支氣管鏡使用冷凍技術冰凍，但因石頭的形狀太不規則，冰凍取石的計劃再次落空，不得不換用更為纖細的兒科鏡進行“破拆”。

        經5名醫護人員的密切配合，耐心細致的操作，鏡下的結石終於逐漸縮小，有了較大的進展。 一個半小時後，一直仰頦平臥位的患者開始出現躁動，不配合的表現。術者當即決定暫停取石，讓患者坐位休息並補充霧化麻醉，其間向患者及家屬交代了之前操作的過程及進展，並鼓勵患者繼續堅持完成取石。

        取出

        在得到患者的充分信任後，患者休息了15分鍾，術者繼續開始取石。

        因之前的操作使結石變小，石頭開始在氣道活動。這不僅增加了碎石的風險，更增大了鉗夾的難度。此刻，姚誌剛和助手全神貫注，密切配合，終於精準、穩健地將這塊埋藏在患者氣管內10年的“石頭”取出。術後，患者恢複良好，兩天後順利出院。

        專家介紹說，支氣管結石多來源於淋巴結鈣化的鈣石脫落並嵌頓而導致遠端支氣管反複感染、擴張、咯血，往往被病人忽視，遷延不愈，導致嚴重阻塞性炎症，可引起嚴重並發症。支氣管鏡鏡下取石風險很高，取結石時，要避免暴力或撕拉，在取出過程中很可能發生大出血。因而，術者在操作時需要沉著冷靜、思維敏捷、技術嫻熟，更需要團隊每一位成員的密切配合。每操作一步都要沉穩踏實，協同合作，也許一個很小的錯誤的動作都會引起致命的風險。

        專家建議，對於反複發生同一部位肺部感染的患者應給予足夠重視並應及時前往正規醫院呼吸專科就診。(北京友誼醫院 鄭楊 賈楠)