慢性丙肝因其發病隱匿，診斷率低，多數患者在確診時已經發展至晚期，未獲得及時治療的丙肝可能發展為肝硬化和肝癌，因此丙肝被稱為肝病領域的“隱形殺手”。目前我國約有1000萬名丙肝病毒(HCV)感染者。在慢性丙肝群體中，合並感染艾滋病病毒(HIV)，或者同時患有慢性腎病等特殊情況的患者並不少見。在以往的幹擾素治療時代，這類患者的慢性丙肝治療選擇極為有限，治愈率非常低。隨著近兩年來直接抗病毒藥物(DAA)在中國的上市，慢性丙肝患者有了新的治療選擇，丙肝治療進入了更加個體化和精準化的DAA時代。

合並感染危害大

        “HIV陽性使用抗艾滋病病毒藥物的患者中，合並感染HCV者高於8%，還有部分患者HIV、乙型肝炎病毒(HBV)、HCV三種病毒合並感染。”近日，在京舉行的慢性丙肝新藥艾爾巴韋格拉瑞韋片上市會上，北京地壇醫院感染臨床和研究中心主任張福傑教授介紹說，“在全球範圍內，HBV感染人數最多，第二個是HCV，第三個就是HIV，三者有共同的傳播途徑，既有單獨的感染，也有混合感染。有的人是在感染了HIV後又感染了HCV，也有的人是先感染了HCV，又感染了HIV。”

        張福傑教授指出，HIV、HCV、HBV都是通過血液、體液、母嬰、性傳播。過去國內患者多是通過血液途徑感染HCV和HIV，現在性傳播感染所占比重有所上升。研究證據表明，兩個病毒合並感染的時候，對疾病是負性的影響，會加劇兩種疾病的破壞性，導致疾病發展加速，從慢性丙肝進展到肝硬化的病程時間會縮短，發生肝癌以及死亡的概率會增加。有研究認為，其機製為人體感染HIV以後，可能會產生一種特殊的蛋白，這種蛋白有利於HCV的複製，加重了病情。

        北京大學人民醫院腎內科主任左力教授也指出，HCV感染合並腎髒疾病，會加大治療難度。治療腎髒病時，如果需要激素和細胞藥物治療，有可能使丙肝的病情加重;尤其是丙肝引起冷球蛋白血症，再引起腎髒病時，治療更加棘手，這類患者在DAA藥物沒有上市之前病情幾乎無法緩解。

治療要個性化精準化

        “從去年開始到今年，有不同組合方案的DAA藥物陸續在國內上市，丙肝治療已經從幹擾素聯合利巴韋林的時代進入了一個新時代——全口服的DAA治療時代。這也是我國藥監部門加快審評審批步伐，各方共同努力的結果。”四川大學華西醫院感染性疾病中心主任唐紅介紹，中國《丙型肝炎防治指南》2015年更新時，我國還隻有幹擾素聯合利巴韋林(PR)治療，沒有直接抗病毒藥物上市。總體上來說，DAA的治療安全性好，覆蓋的人更廣，這是它與幹擾素最大的區別;另外是其療程短，一般是三個月，有的是六個月，很多特殊人群也可以用。

        雖然丙肝治療有了更多選擇，但開展治療前，仍然需要全麵綜合考慮，進行精準治療，才能達到理想的治療效果。

        療效、安全性是選擇藥物最重要的考慮因素。在整個DAA治療方案裏，精準治療需要考慮的因素有病毒基因型亞型、病毒基線、患者的個人因素(有沒有肝硬化，有沒有合並其他疾病，如腎髒病、高血壓、糖尿病等，以及是否需要服用其他藥物等)。唐紅強調，使用DAA藥物之前需要進行基因型檢測，即使使用所謂的泛基因型藥物，也要進行基因型檢測。因為泛基因型藥物，對不同的HCV基因型，治療方案也是不同的。比如像基因3型難治性丙肝，需要的療程可能要延長，或者是要加利巴韋林，治療之前如果不查基因型就不好確定方案。

        此外，專家提醒要重視藥物間相互作用，用不同的方案來避免。左力教授指出，治療前要全麵評估，患者病情複雜需要很多種合並用藥時，要監測患者的肝功能和腎功能。如果患者肝功能不好，應選擇經腎髒代謝的藥物。如果患者腎功能不好，就易導致藥物蓄積在腎髒，則應選擇從肝髒代謝的DAA藥物。

        張福傑教授也指出，治療艾滋病的藥物和治療丙肝的藥物，可能會有藥物間相互作用的問題，出現一種藥物的濃度下降，藥物劑量不足的現象;另外，有的人自身情況可能不允許聯合用藥，因此，用藥應該綜合考慮，進行評估，看是否能聯合用藥或是否需要調整常規劑量。

        醫患溝通做好篩查管理

        醫患溝通很重要。唐紅表示，醫生應定期與患者及其家屬溝通，使其對疾病危害有所了解，知道現在丙肝是可以臨床治愈的。特別是要提醒患者，在治療過程中千萬不要隨意停藥，如果有什麼不良反應要找醫生。要讓患者清楚吃藥期間有哪些注意事項，不要亂吃藥，以免發生安全性問題。在治愈後要每年隨訪，做好整個疾病全過程的管理。還要針對公眾進行丙肝危害和治療情況的宣傳，建議高危人群做丙肝篩查，以便早發現，早治療。另外，還要通過培訓，使基層醫生了解疾病治療進展，進一步加強規範化診療。

        據唐紅介紹，以前丙肝篩查僅報告抗體陽性。現在醫院通過一些流程的改變——在檢驗報告單上，寫明建議到感染科或者肝病門診就診。通過提醒，避免延誤治療，提高治療率。

        目前，我國丙型肝炎篩查並沒有被納入常規體檢。2014年12月，由原國家衛生計生委標準化委員會發布的《丙型病毒性肝炎篩查及管理標準》正式實施。醫院門診、住院患者中遇到高危人群(包括1992年以前接受過輸血者和接受器官移植者;有靜脈藥癮史者;有高危性行為史，如多個性伴、男男同性戀者;HCV感染者的性伴及家庭成員;HIV感染者及其性伴等)，要進行丙肝篩查，查出丙肝陽性者要轉到專業科室做進一步確診治療。

        中國工程院院士、北京大學基礎醫學院病原生物學係教授莊輝呼籲，全社會共同努力，加強丙肝的防控，使更多的丙肝患者能夠得到治療，減少HCV的傳播機會。丙肝雖然沒有疫苗，但是也可以消滅。隻要加強防控措施，提高治療率，減少新發病例，丙肝是可控的。