冬日的北京，寒風陣陣，依然擋不住全國各地患者求醫的腳步。

        侯瑩是一名來自甘肅省的非小細胞肺腺癌患者。在女兒和丈夫的陪同下，她再次來到中國醫科院腫瘤醫院，尋找新的治療方案。患病幾年來，她陸陸續續來過北京多次，病情反反複複，全家人備受煎熬。

        這次，按照新的診斷方案，侯瑩停止服用易瑞沙，從兩周前開始改用安羅替尼。侯瑩在當地買的藥，一盒3409元，醫保報銷了63%，個人支付1000多元。用藥後，她自我感覺不錯，淋巴結小了一些，也沒什麼疼痛的感覺了，隻是有點咳嗽，胸部還有積水。此次想再找醫生看看，是否需要換新藥。

        安羅替尼正是17種通過談判降價進入醫保的抗癌藥之一，降價幅度達到45%。據專家介紹，該藥對三線非小細胞肺癌的治療有效性得到認可。我國肺癌病例數量在腫瘤病例中最多，其中又以非小細胞肺癌病例居多。與安羅替尼一起降價納入醫保的治療肺癌藥物不少，惠及大量患者。

        國家衛健委發布的統計數據顯示，全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團共1386家醫院，上報17種抗癌藥采購數據，絕大部分醫院根據需要采購了相關品種，3個多月已使用60多萬盒。其中，中國醫學科學院腫瘤醫院已采購抗癌藥2475盒，惠及腫瘤患者近700人次。

        為促進抗癌藥進醫院，國家衛健委采取了一係列措施：把臨床急需的癌症防治用藥納入2018版國家基本藥物目錄，包括12種抗腫瘤新藥;研究製定一係列癌症治療臨床路徑和用藥指南，明確新型抗腫瘤藥物在病理、特護用藥等方麵的指導要求;研究完善抗癌藥配備使用管理政策，17種國家談判抗癌藥不納入醫保總額控製範圍，對合理使用的費用按規定單獨核算保障;登記腫瘤科的三級綜合醫院和各級腫瘤專科醫院，需根據臨床需求及時配備談判藥品，並每周報送采購和使用進展。

        侯瑩用的安羅替尼，原價還不算太高。有些藥品如伊布替尼每盒4.86萬元，原來全部靠患者自費，降價納入醫保後，個人自付費用僅為原來藥費的3%左右，大大減輕了患者負擔。

藥物不能被過度使用

        使用抗腫瘤藥物有兩項前提——病理診斷和基因檢測。對於有明確靶點的藥物，須遵循基因檢測後方可使用的原則。癌症的基礎治療手段仍是手術、放療、化療，抗腫瘤藥物隻是配合治療手段

        很多腫瘤患者認為，隻要吃藥就能延長生存期。其實，這是一種誤解。抗癌藥雖然有效，但隻是針對部分適應症，並不是所有患者都適合吃抗癌藥。

        記者在中國醫科院腫瘤醫院診室觀察了20名就診患者。他們病情各式各樣，即使同是肺腺癌，治療方案也是不一樣的。有些可以用藥，有些可能更適合化療等。

        一名患肺腺癌的老先生，適合化療，做了10次化療，目前狀態不錯;一名80多歲的患者，由女兒拿著病案來尋求治療方案，由於同時患有間質性肺炎，醫生建議保守治療;一名70歲的肺腺癌患者，做了4次化療，3個月後腫瘤又長了，從去年12月開始口服藥物吉非替尼，醫生建議做個檢測，看看有沒有緩解;來自山東的兄妹二人帶著母親的病案來看病，醫生建議口服化療藥物……

        有人一進診室就問醫生：“聽說PD—1治療效果不錯，能不能用?”“聽說幾個靶向藥效果好，能不能開一些?”對此，醫生隻能回複：“先檢測再說。”

        專家說，藥品使用之前都必須有臨床指征，比如靶向藥針對的是某種突變，如果沒有此類突變，盲目用藥達不到治療效果。國家衛健委《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2018年版)》提到，使用抗腫瘤藥物有兩項前提——病理診斷和基因檢測。對於有明確靶點的藥物，須遵循基因檢測後方可使用的原則。也就是說，癌症的基礎治療手段仍是手術、放療、化療，抗腫瘤藥物隻是配合治療手段，幫助穩定病情，延長生存期。

        盡管國家診療規範和合理用藥原則可以指導醫生用藥，但正如國家癌症中心副主任、中國醫科院腫瘤醫院副院長石遠凱所說：“病人不會按照診療規範來生病，醫生的臨床處理非常關鍵。”

        “很多不符合條件的患者也提出用藥要求，必須防止過度使用。”國家衛健委衛生發展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬說，其他藥品價格空間相對較大，部分機構和醫務人員未必能夠嚴格遵循診療規範和合理用藥原則。因此，必須對費用高、用量大的藥品進行重點監控和分析，不能讓救命藥被濫用。

期待更多救命藥納入醫保

        救命藥進醫保，需要把握患者無限需求、有限醫保基金、藥物臨床價值之間的平衡。首先要考慮的是醫保基金的可承受性，其次要綜合考慮藥品臨床綜合價值

        抗癌藥物納入醫保，其他救命藥物是不是也應該納入醫保?近幾年來，我國藥品審評加快，創新藥不斷出現，好藥越來越多。與此同時，老百姓收入增加，對好藥的需求也在增加，希望更多救命救急藥能進醫保。

        中國藥科大學教授丁錦希認為，醫保具有強大的“團購”優勢，能夠以量換價，用不同購買方法買不同藥品，大大提高醫保基金使用效率，滿足人們用好藥的需求。比如，用量大的、競爭充分的可以集中采購，高值、創新專利藥可以探索談判議價，獨家、競爭不充分的可以采用限價等。至於選什麼藥，則要對藥品療效、價格和成本效益進行綜合評估，那些既不貴又好用的藥物往往成為首選藥物。同時，還要對醫保支付水平進行測算，確保醫保買得起、受得住。

        一些發達國家“團購”藥品的經驗值得借鑒。武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福介紹，美國、澳大利亞、德國都製定了高值藥物遴選的基本原則，包括療效的確定性、臨床必需性等，並通過藥物經濟學相關評價指標進行遴選。“高技術、高健康效益、高價格”藥品主要涉及惡性腫瘤、罕見病及部分慢性病治療，即“救命、好用”的藥品通常會成為主要談判對象。

        近年來，我國一些省份對此類藥品開展了醫保準入談判的探索。2015年，原國家衛計委開展了3種藥品的談判，2016年人社部開展了醫保目錄準入藥品談判。去年以來，17種抗癌藥通過談判降價納入醫保目錄，平均降幅達56.7%;國家在11個城市試點組織藥品帶量集中采購，中選藥品平均降幅52%。

        患者急需的好藥進了醫保後，後續流通、使用環節跟上來，才能確保患者用上藥。這就需要加強處方管理，培訓臨床醫生，促進合理用藥，控製費用增長。同時，監測臨床使用質量和不良反應，全程保障藥品質量。

        “最難的是把握患者無限需求、有限醫保基金、藥物臨床價值之間的平衡。”毛宗福說，首先要考慮的是醫保基金的可承受性，其次要綜合考慮藥品臨床綜合價值。最重要的是，調動醫生合理用藥的積極性，減輕醫保的壓力。

        丁錦希認為，我國藥品質量需要繼續“補課”。應繼續推動仿製藥一致性評價，推動我國藥品質量提升，這樣才能與進口原研藥競爭，進一步降低藥費，提高醫保水平，更好地滿足人民群眾用上好藥的需求。