神經外科

        中樞神經細胞瘤(central neurocytoma，CNC)是中樞神經係統少見的腫瘤，屬於神經元和混合性神經元-膠質瘤，WHOⅡ級，約占顱內腫瘤的0.1%～0.5%，好發年齡為20～40歲，兒童CNC非常罕見。CNC臨床症狀無特異性，主要症狀包括幕上梗阻性腦積水，顱內壓增高，頭痛、頭暈、惡心、視神經乳頭水腫。激素異常十分罕見，現分析我科收治的1例中樞神經細胞瘤伴血液生長激素異常病例，報告如下。

        1.臨床資料

        患者，男，13歲，因生長發育遲緩就診，查體見發育遲滯，矮小，身高144 cm(同齡男童平均身高為159.5 cm，97%同齡兒童身高大於145 cm)，未見第二性征發育，神經係統查體未見明顯異常。實驗室檢查：生長激素激發試驗(血液)0min為1.1ng/mL、30min為0.216ng/mL、60min為0.21ng/mL(長春市兒童醫院，參考值5.000ng/mL～10.000ng/mL)，餘各項實驗室檢查未見異常。骨齡評價(RUS-CHN法)：骨齡11.9歲;骨齡百分位數10.0歲;RUS骨齡減年齡：-1.4歲。

        頭部MRI(吉林大學中日聯誼醫院)：右側側腦室體部近室間孔可見類橢圓形長T1長T2信號影，病變內信號欠均勻，Flair像呈不均勻稍低信號，大小約為2.2 cm×1.9 cm×1.7 cm，右側側腦室擴張，局部中線結構略向左移位。增強可見輕度強化(圖1)。

        圖1 頭部MRI檢查。A,C：T1WI平掃;B：T2WI平掃;D,E,F：T1WI增強檢查。腦室體部類橢圓形長T1長T2信號影，右側側腦室擴張，增強檢查可見輕度強化

        完善術前檢查後經右側皮質造瘺-側腦室入路行腫瘤切除術。術中見腫瘤位於右側側腦室內，起源於側腦室壁，色灰白，質軟，無包膜，與周圍腦組織界限清，血運一般，鏡下全切除腫瘤。術後病理報告：中樞神經細胞瘤WHOⅡ級(圖2)。

        圖2 A：中樞神經細胞瘤HE染色下可見腫瘤細胞小而圓，大小均一;B：免疫組化SYN陽性表達;C：免疫組化NeuN部分陽性表達

        免疫組化：Syn(+)、NeuN(個別+)、CgA(+)、p53(-)、CK(-)、Vimentin(+)、Ki67(1%+)、MGMT(20%+)、GFAP(+)、EMA(-)。患兒術前、術後均未補充生長激素，術後3d及1周後複查血液生長激素正常，結果為0.74ng/mL、1.61ng/mL(吉林大學中日聯誼醫院，參考值0.1～10ng/mL)。痊愈出院，術後3個月、半年定期複查頭部MRI平掃+增強。術後18個月，患兒身高增高18.5 cm(162.5 cm)，各項複查檢查化驗無異常。

        2.討論

        CNC首先由HASSOUN等於1982年提出，好發於腦室係統，也有報道發生於腦室外係統，包括大腦半球、島葉、鬆果體、杏仁體、鞍區、橋腦、腦幹、脊髓等。CNC好發於青中年，無明顯性別差異，在兒童CNC多為個案報道，國外關於兒童CNC的大宗病例報道僅為RADESD59例兒童中樞神經細胞瘤回顧性分析及後續73例兒童患者的相關研究。CNC好發於腦室內，臨床表現主要為梗阻性腦積水導致顱內壓升高，同時還可能出現癲癇、意識下降、出血等，症狀主要與腫瘤位置相關，與其侵襲性相關度不大。

        本例患者腫瘤體積較小，位於側腦室內，未見明顯上述臨床症狀，主要表現為生長發育遲緩。CNC伴發激素異常更為罕見，ARAKIY等於1992年報道1例CNC患者伴有血液生長激素異常，21歲男性巨人症患者，腫瘤位於側腦室，予以手術切除腫瘤。術前血液生長激素異常升高(20.7ng/mL)，術後降至正常(0.9ng/mL)，手術前後均未發現患者有垂體功能異常，但腫瘤細胞培養發現有低水平促生長激素釋放因子生成，考慮患者血液生長激素異常增高與CNC相關。

        血液生長激素異常常見於鞍區腫瘤，PENGP等回顧分析了鞍區CNC4例均未見激素異常，此外，國內外均未見CNC伴發激素異常病例報告及相關研究。生長激素(growth hormone，GH)是一種由腺垂體細胞分泌的蛋白質。腺垂體分泌GH主要受下丘腦分泌的生長激素釋放素(growth hormone-releasing hormone，GHRH)和生長激素釋放抑製激素(growth hormone-releasing inhibitory hormone，GHIH)的調節。研究表明，切斷大鼠垂體柄，消除下丘腦分泌的GHRH和GHIH對腺垂體分泌GH的作用，可見垂體分泌GH明顯減少。

        該患者影像學檢查，未見垂體異常信號影。ARAKIY等報道CNC自身具有分泌GHRH的能力，我們推測本例患兒血中GH水平降低可能有以下兩方麵因素：一方麵CNC腫瘤細胞具有分泌激素的功能，CNC腫瘤細胞異常分泌GHRH，可能通過腦脊液循環係統，抑製下丘腦分泌GHRH，導致通過垂體門脈係統作用於腺垂體的GHRH減少和GHIH相對增多;CNC腫瘤細胞異常分泌GHIH，通過下丘腦-垂體軸，致使腺垂體分泌GH減少;CNC腫瘤細胞異常分泌類生長激素，通過負反饋調節，導致垂體分泌GH減少。

        另一方麵由於腫瘤對周圍組織壓迫可能導致下丘腦分泌GHRH和GHIH減少，而出現類似於垂體柄切斷的效果，導致GH分泌減少。CNC好發於側腦室前部，需與室管膜下巨細胞星形細胞瘤鑒別。CNC影像學上無明顯特異性，典型CNC可見大小不同的囊腫簇，T2可見囊腫樣或肥皂泡外觀樣物質，DWI可見高信號，MRI增強可見T1像輕度至中度強化。MRS可見CHo波升高和NAA波降低。室管膜下巨細胞星形細胞瘤MRI增強檢查可見明顯或不均一強化，同時伴有神經係統以外的病變。

        本例患兒MRI右側側腦室內可見囊腫樣圓形長T1長T2信號，輕度強化，符合CNC影像學表現，同時可與室管膜下巨細胞星形細胞瘤鑒別。光鏡下CNC腫瘤細胞呈“蜂窩圖案”，出現小而圓的細胞質和斑點染色質與少枝突細胞難以鑒別。CNC診斷依賴於免疫組化，突觸素(Syn)陽性為其特有，神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經元特異性核蛋白(NeuN)、神經元特異性III類β微管蛋白(Tuj-1)陽性有助於診斷。本例患兒病理學檢查中可見Syn(+)、NeuN(個別+)，符合CNC診斷。

        CNC為WHOⅡ級腫瘤，總體偏良性，愈後較好。根據Ki67分為典型CNC(<2%)和非典型CNC(≥2%)，典型CNC10年生存率為90%，非典型CNC10年生存率為63%。首選手術治療，手術是影響預後的獨立因素，全切患者術後5年生存率達到99%，行放射治療對全切除患者生存率影響不大。對於不能行手術治療的患者，立體定向放療是其治療的另一選擇。RADESD等研究表明兒童CNC預後良好，全切除的生存率優於部分切除，若不能全切除建議術後放療，可明顯提高生存率。

        本例患兒為CNC伴GH降低，治療首先考慮行手術治療而非補充GH，術中實現腫瘤全切除，病理組織免疫組化示Ki67(1%+)，術後GH正常，多次複查GH及頭部MRI未見複發，預後良好。CNC發病率低，兒童患者更為罕見，主要依據病理結果，治療上應盡可能實現腫瘤全切除，愈後較好，對於不能實現全切除的患者術後應輔以放療。CNC伴發GH等激素異常非常罕見，本例患者術前血液GH水平顯著降低，且存在明顯生長發育遲緩，行CNC全切除後血液生長激素水平恢複正常，考慮其血中GH異常與CNC相關。目前，GH檢查並非CNC術前常規檢查項目，本文報道兒童CNC伴發血液GH異常旨在引起廣大醫務工作者對CNC伴GH異常的關注，對於CNC是否對GH或其他激素影響，尚需進一步探究。

        原始出處：

        侯萌,付堯,王占峰,劉彩芬,趙興利.兒童中樞神經細胞瘤伴血液生長激素異常改變1例[J].中國神經精神疾病雜誌,2018,44(01):52-54.