1.病例摘要

        患者男性，17歲，發現右枕部頭皮下搏動性包塊4年。患者4年前在跆拳道訓練中不慎被踢傷右枕部，當即右枕部腫脹，遂就近入院行頭顱CT提示右枕部頭皮血腫，未做特殊處理，後發現包塊未縮小，反而逐漸增大，並伴有搏動感。今為進一步治療就診我院。

        入院查體：可見右枕部頭皮包塊，大小約5 cm×5 cm，觸之軟，有明顯血流衝擊感，且搏動感強烈，與動脈搏動一致。入院後行腫物B超檢查提示：右側頸外動脈遠端病變，管腔彩色血流充盈呈少量閃爍樣，舒張期部分血流反向，考慮動靜脈溝通。行顱內外血管造影術檢查提示為右側枕部頭皮動靜脈瘺，供血動脈為右枕動脈及雙側椎動脈V2段末端發出的血管，與顱內血管無明顯關係，引流靜脈主要為右側枕靜脈、耳後靜脈。診斷：右枕部頭皮動靜脈瘺。

        由於介入相關費用過高、且徹底根除較為困難，家屬選擇外科手術切除。完善相關術前檢查無明顯手術禁忌症，在全麻下給予行頭皮動靜脈瘺切除術。術中先找出右枕部供血動脈，切開頭皮，分離出供血動脈，絲線結紮、電凝並切斷之，此時可見包塊明顯縮小，搏動感消失，延長頭皮切口，找出包塊邊界，逐漸分離，可見包塊包膜完整，周邊有些許小的供血動脈，電凝並離斷，找出右枕靜脈、耳後引流靜脈，可見引流靜脈粗大，並呈動脈化變異，絲線結紮並離斷之。

        完整切除包塊，縫合後術區加壓包紮。術後病理：送檢組織可見擴張迂曲的血管組織，血管壁明顯增厚，符合頭皮蔓狀血管瘤。術後1周，傷口愈合良好，拆線後康複出院。隨訪半年，未見包塊複發。

        圖1 可見畸形血管團內動靜脈溝通，呈混雜血流信號，證明為動靜脈瘺。

        圖2 右側頸外動脈造影正位片，可見畸形血管團，動靜脈瘺形成，供血動脈主要為右側頸外動脈分支-枕動脈，同時可見引流靜脈主要為右側枕靜脈。

        圖3 右側頸外動脈造影側位片，可見頸外動脈枕部分支增粗血管團，回流入頸外靜脈係統。

        圖4 可見擴張迂曲的血管組織，血管壁明顯增厚，管腔狹窄，管腔外可見炎細胞浸潤，符合頭皮蔓狀血管瘤。

        2.討論

        動靜脈瘺是指動脈與靜脈之間存在的異常通道，是動靜脈畸形的一種，分為先天性和後天性兩種，大多為先天性，後天性多數由外傷引起。外傷導致頭皮動靜脈瘺是一種非常罕見的疾病，臨床報道極少。一般發生於頭部外傷後合並血管損傷，在血腫吸收期間動脈與靜脈交通形成血管團樣膨隆，呈進行性發展。本病診斷要求外傷史明確，可為鈍器傷或銳器傷，幾乎都是以頭皮腫物就診，半數患者可見陳舊性外傷愈合瘢痕。

        本病的特征性表現為頭皮質軟的搏動性包塊，且與動脈搏動一致，完全阻斷供血動脈，其搏動感可明顯減弱甚至消失。頭部CT檢查可見頭皮增大的軟組織影，密度較高，類似於頭皮下血腫，但顱內無明顯病理性改變。顱內外血管造影是明確診斷此病的較好方法。不僅可以顯示供血動脈及引流靜脈，同時可以顯示病變的範圍及與顱內外的溝通情況，為栓塞或手術提供可靠的依據。

        本病治療的目的就是徹底消滅瘺道，阻斷供血動脈及引流靜脈之間的交通。治療有栓塞及外科手術兩種方法。但本例患者瘺腔較大，供血動脈多支，且供血動脈及引流靜脈均粗大變異，栓塞後有彈簧圈脫落，病變再次形成，瘺道不能徹底消滅可能，且栓塞費用較高，故采用外科手術切除。手術的關鍵在於首先阻斷供血動脈，減少術區出血，其次是徹底切除畸形血管團阻斷引流靜脈，阻斷動靜脈之間的交通。本例患者均達到以上效果，且術區給予加壓包紮，未出現皮下積液及積血表現，1周後術區拆線，順利出院。術後隨訪半年，無複發。

        原始出處：

        袁磊,張保中,王飛,廖毓芝,潘虹.外傷致右枕部頭皮動靜脈瘺1例[J].河北醫學,2018,24(03):525-526.