“給患者開的是口服劑，上報醫保係統的卻是針劑，診所騙保新套路被央視曝光，這6種行為成為基層打擊重點。”

診所騙保新套路曝光，口服劑當成針劑上報

        近日，央視2套第一時間欄目報道了一起診所騙保案件，該案件值得行業人警醒。

        據黑龍江省哈爾濱市延壽縣多名村民反映，他們在當地杜麗娟西醫外科診所購買的藥品價格比藥店貴。

        村民李英找到延壽縣醫保局查詢醫保報銷記錄後發現，曾經購買的口服藥，係統報銷記錄卻顯示藥品為氯化鈉注射用花紅素等針劑。同樣的情況，村民王玉鳳也經曆過，她告訴記者自己拿到藥沒有一個是針劑。

        除了實際購藥與醫保記錄不相符以外，對於藥品的價格問題，王玉鳳表示不能理解。

        針對村民反映的情況，延壽縣公安局介入調查。通過調查發現，該診所上傳到醫保係統的藥品名錄與老百姓實際購買的藥品不相符，涉嫌詐騙。

當地醫保局涉嫌監管不嚴，17人被立案

        2019年6月5日，警方將犯罪嫌疑人杜麗娟抓獲。經初步核實，其涉案金額29萬餘元。

        據悉，杜麗娟在延壽縣醫保局登記的醫保報銷定點單位名稱為延壽縣工業園區醫療衛生服務站，根據相關協議，延壽縣醫保局作為甲方有責任審核報銷材料。

        經核實，涉案診所從未與醫保局簽署過醫保定點協議，而是以延壽縣工業園區醫療衛生服務站的名義違法取得了定點報銷單位的資質。縣醫保局在該服務站未取得《醫療機構執業許可證》的情況下予以審批。

        該機構違法審批杜麗娟西醫外科診所醫保定點單位資質，同時對該診所報銷所提供材料不全，違規將藥品加價套取醫保資金的行為監管不嚴，相關部門已經對部分人員進行問責，目前共立案17人。其中該地醫保局局長、副局長涉嫌玩忽職守、濫用職權罪，已被移送至司法機關。

群眾積極參與打擊騙保行動，以人民的名義

        今年3月3日，全國兩會“部長通道”上，國家醫保局局長胡靜林強調，在打擊欺詐騙保行為上將實施六條措施，即“三個加大”“三個用好”，其中包括加大曝光力度，用好舉報獎勵製度，用好第三方力量。

        另外，今年打擊騙保行動與與往年不同的是，國家不再統一出台方案，而是讓各地結合當地實際情況各自開展工作，將武器賦能給人民群眾，讓打擊醫保變成全麵參與的一項維權行動。在此基礎上，建立懸賞製，增加民眾參與的積極性。

        據了解，目前已有多地開出最高10萬的懸賞金，鼓勵個人和組織對欺詐騙取醫保資金的行為進行舉報，群眾參與積極性得到充分調動。

        基層醫療機構是打擊騙保排查重點，主要查這6項!

        從近期各地發文頻率及媒體曝光頻次來看，打擊騙保行動仍在升級，基層醫療機構作為醫保資金流失的薄弱環節已經被當成排查打擊重點，主要查這6項行為!

        1.是否簽訂醫保定點協議

        該協議是開展醫保定點服務的前提，冒用他人資質提供醫療服務、協議到期、協議醫療類別與實際經營類別不符都屬於督查範圍。

        2.誘導患者囤藥，給其回扣

        利用居民不用白不用的心理，以醫保資金年底清零作幌子，誤導居民大批量刷藥，導致其買一批用不上、吃不完的藥。有些機構還為患者大額刷藥提供一定回扣。

        3.虛構醫療服務，偽造醫療文書票據

        給患者開的是便宜的口服劑，結果實際輸入係統的是價格高好幾倍的針劑，甚至是其他高價藥。另外，有些機構在患者購藥後，不提供票據。臨近結算日期時，再大量偽造數據。

        4.超標準收費

        上述案件中村民反映定點機構比藥店還貴，這種賺取大額差價、欺瞞患者的行為也是督查重點。

        5.違規大額刷卡套現、刷其他非醫療用品

        輔助患者用醫保卡套取現金或購買非醫療物品或者將應個人承擔的醫療費用計入醫保基金支付範圍。

        6.允許他人冒用醫保卡刷藥

        為非本人疾病就醫購藥提供便利，為不屬於醫保救助範圍的人員提供醫保定點服務，允許他人用虛假手段騙取醫保資金。

        在監管更嚴、打擊力度更大的形勢下，醫療機構套取醫保資金的成本增加，騙保行為將無處遁形。