最新版定點藥店監督管理方案公布，針對零售藥店，重點監督聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

        為規範定點醫藥機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全。日前，江蘇省醫保局印發了《關於進一步加強定點醫藥機構協議管理工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》就定點醫藥機構的準入、評估、監督管理等提出了具體措施。

        該《通知》明確，要加強協議執行監管，針對零售藥店，重點監督聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

        同時，《通知》強調，要加大對定點醫藥機構協議執行情況的監督檢查，對違反服務協議約定的，嚴格按照協議追究違約責任，對已查實違約的定點醫藥機構，適當增加檢查頻率。

        值得注意的是，對於定點醫藥機構的協議管理，該省醫保局還製定了統一協議基本文本。涉《江蘇省基本醫療保險定點醫療機構服務協議範本》(試行)、《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店服務協議範本》(試行)兩個文件。

        根據定點藥店服務協議文件，如果定點藥店存在違法行為，將受到相應的違約責任。具體如下：(注：甲為醫保經辦機構，乙為零售藥店)

        其一，乙方有下列違約情形但未造成醫保基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：

        1. 購藥費用異常的;

        2. 未按本協議要求落實管理措施的;

        3. 其他違反醫保政策、本協議條款，情節輕微的。

        其二，乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、責令繳納違約金和暫停協議等處理，對已支付的違規費用予以追回：

        1. 未履行本協議除第二十七條、二十九條列明行為以外條款的;

        2. 以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導消費的;

        3. 其他造成醫保基金違規支出或違反本協議約定，情節較重的。

        其三， 乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規費用予以追回，並解除協議：

        1. 發生《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔2018〕21號)規定的以下行為，情節嚴重的：

        (1)偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的;

        (2)為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的;

        (3)將醫保目錄範圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的;

        (4)協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;

        (5)被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的;

        (6)拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的;

        (7)其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。

        2. 發生國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳《關於印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知(醫保辦發〔2018〕22號)》規定的以下行為，情節嚴重的：

        (1)盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

        (2)為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

        (3)為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

        (4)為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

        (5)定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

        3. 經檢查或評估不符合定點零售藥店基本條件且未在限改期內整改到位的。

        其四，乙方發生分立、合並的，分立、合並前的違約行為由分立、合並後的經營主體承擔違約責任。乙方股權變動或法定代表人、企業名稱、經營地址發生變更前的違約行為，由變動或變更後的經營主體承擔違約責任。

        其五，乙方違約的，甲方在調查期間可暫停乙方醫保服務。乙方因違約被暫停或解除服務協議，造成的所有損失由乙方自行承擔。

        其六，乙方違反相關行政處罰規定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰;涉嫌違法犯罪的，應當由醫療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。

        其七，乙方在停止醫保業務期間，應在營業場所醒目位置進行公告，並向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良後果的由乙方負責。