近年來已全麵推開的醫生“多點執業”，是搞活醫療資源的大舉措，但並不受公立醫院院長們待見。這不難理解，自己的職工到競爭對手處兼職，當中可能發生各種利益衝突，掰扯不清楚的地方太多了。

立場不同，各有道理，但讓醫生逐漸走出公立醫院的方向並沒錯。解決問題往往要有個追本溯源的過程。與其單純以行政指令強推，不如想想，為什麼醫生不肯離開公立醫院？

2009年“衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知”、2015年衛計委等部門“關於印發推進和規範醫師多點執業的若幹意見的通知”，以及2017年4月，備受矚目的《醫師執業注冊管理辦法》正式實施，醫師多點執業開始全麵推開，進入快車道。醫師多點執業是我國新醫改的重大舉措，有利於促進醫療資源合理流動、提高醫療資源利用效率。

但是，在醫師多點執業落實實施的過程中，也出現了諸多“亂象”：打著公立醫院的牌子往民營醫院“輸送”患者、打著多點執業的牌子，四處“開飛刀”、利用多點執業搞利益輸送等等。如何認識和解決這些“亂象”直接關係著多點執業能否順利推進，也關係著公立醫院改革的成敗。

首先，需要認識到醫師多點執業背後是我國事業單位人事管理製度的改革，是公立醫院醫生從“單位人”走向“社會人”第一步。其次，醫師多點執業中的種種“亂象”，其原因是原有的事業單位人事管理製度與新的醫師執業模式之間的衝突，是一個階段性的現象，不能因此來否定多點執業。第三，這些階段性的“亂象”需要盡快加以解決，而要解決這些“亂象”，還需進一步深化事業單位人事製度改革，放開醫師多點執業的空間，構建社會化的醫師治理機製。

01 從“人身依附”走向平等契約

我國目前的公立醫院管理體製脫胎於傳統的事業單位，雖然近年來也進行了多方麵的改革，但傳統事業單位醫生依附於醫院的人事管理製度仍然是公立醫院管理的主要手段。在傳統的人事管理製度下，醫生與醫院之間不僅是雇主-雇員的雇傭關係，而且還是一種“人身依附”關係：醫生的人事關係隸屬於醫院，醫生的調動、離職都需要醫院的認可；醫院還掌握了醫生的工作安排、職稱與職務晉升、薪酬福利等；除非特殊情況，醫院不能解雇、開除醫生。在這種人事管理製度下，醫師“生是醫院的人、死是醫院的鬼”，嚴重阻礙了醫師的流動，不利於醫療資源的合理配置。

針對這種行政化的人事管理製度，新醫改提出了醫師多點執業的改革措施，旨在推動醫師合理流動，建立社會化的醫師治理新體製。之所以將醫師多點執業稱之為社會化的醫師治理新體製，是因為醫師多點執業重新規定了醫師與公立醫院和其他執業機構之間的關係：與第一執業機構簽訂聘用（勞動）合同，與其他執業機構簽訂勞務合同。二者的區別在於，第一執業機構（通常是公立醫院）仍然是醫師的人事關係管理單位，而其他執業機構與醫師僅是勞務提供的關係。但是與傳統的人事管理製度相比，醫師與第一執業機構的權利與責任的劃分，需要通過二者之間簽訂的合同來明確。

從這個意義上，雖然帶有人事管理的“帽子”，但醫師與第一執業機構之間的關係已悄然從“身份依附”關係轉換為平等的契約關係。2014年出台的“衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知”中規定“醫師在第一執業地點醫療機構的工作時間和工作量未達到全職醫師要求的，不能領取全職薪酬。”這一規定表明多點執業的醫師已經開始突破事業單位人員的分配方式了。特別是2017年新的《醫師執業辦法》中“區域注冊”的規定，更是進一步打破了醫生與公立醫療機構之間的“人身依附”關係。

02 多點執業與傳統人事管理製度仍有衝突

但是，不可否認，在新的醫師多點執業的政策實施過程中，傳統的人事管理製度仍然“留了尾巴”，沒有進行徹底改革。這首先表現在，醫師的人事關係和事業單位編製依然存在，醫師仍然需要通過事業單位編製身份來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”，仍然需要通過公立醫院來完成“職業發展”，打出自己的“品牌”。與之相關聯，醫師雖然可以多點執業，但也要受到第一執業機構（公立醫院）的種種限製，比如多點執業原則上需要通過第一執業機構的核準、在工作安排上要以第一執業機構的安排為主等等。

也就是說，雖然放開了醫師多點執業的“口子”，但仍然留了很大的“尾巴”。而之所以留下這個“尾巴”，其初衷是可以理解的：我國醫師多點執業的外部環境還不健全，醫師從體製內出來多點執業，還麵臨很多障礙；因此，需要為多點執業的醫師“留個後路”，為他們在逐步脫離事業單位“單位人”走向多點執業的“社會人”的過程中提供一些保障。

但是，這個“尾巴”也帶來了問題。傳統的人事管理製度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫院享有包括財政補貼、行政壟斷等在內的一係列使用“公共資源”的權力，公立醫院的職工在理論上是國家“公職人員”，因此需要行政化的管理，杜絕公職人員“以公謀私”。現在的醫師多點執業，在留有行政化管理的“尾巴”的同時，也保留了一部分使用“公共資源”的權力。這實際上就為使用“公共資源”來“謀取私利”打開了一個通道。

當前醫師多點執業落實過程中出現的種種“亂象”都可以從這裏找到根源。比如廣為詬病的公立醫院的醫生向自己“入股”的民營醫院轉移患者，比如公立醫院的醫生一邊拿著公立醫院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”，就是鑽了這種“半公半私”的漏洞，一方麵他們還保留有公立機構的身份，可以從公立機構中獲得“好處”，另一方麵則又通過多點執業的方式，將這種“公共資源”帶來的好處轉移出去。從這個角度，當前醫師多點執業的“亂象”背後則是傳統人事管理製度與多點執業代表的新的社會化的醫師治理體製之間的衝突。

03 實現良性發展還需深化改革

那麼，如何認識這些“亂象”的產生？首先需要明確的是醫師多點執業是我國新醫改的方向，有利於提高醫療資源的使用效率，有利於實現醫療資源的均衡配置。其次，醫師多點執業還需要其他一係列的政策配套，需要外部環境的配套。比如需要充分放開醫療服務的空間，打破不合理的醫療服務規劃對設置醫療機構的過度限製；比如需要社會保障製度的進一步改革，解決醫師多點執業後的社會保障問題；比如建立健全醫療事故責任險和醫保醫師製度等。但當前這些配套改革有的沒有開展，有的開展了但沒有落到實處。這就使得一些醫師“不敢”跳出去實現真正的多點執業。在這樣的情況下，通過留一個“尾巴”推動多點執業，是改革必須付出的代價。

但是，還需要明確，這些“亂象”隻能是階段性的、暫時性的，不能將之常態化。多點執業的醫師，不能“吃著鍋裏的、看著碗裏的”，不能兩方麵的“便宜”都賺。如果要事業單位編製、要公立醫院的“身份”，就老老實實的接受公職人員的管理辦法，接受事業單位的人事管理製度；如果要多點執業，就要放棄公職人員的身份，放棄事業單編製。

當然，要實現醫師多點執業的良性發展，還需要從各個方麵深化改革，構建適應多點執業的外部環境，一些配套改革必不可少：

首先，逐步剝離附著在事業單位編製身份上麵的職稱評定、社會保障等，將之社會化，使得醫師不管是公立醫院的職工還是多點執業的醫師都可以獲得平等的待遇。編製最終成為隻具有管理職能的一個工具，而不是身份製的象征。

其次，建立以醫師為主體的醫療責任事故保險，使多點執業的醫師成為責任主體，擺脫對單位的依賴。同時，醫保的支付製度也要進行改革，建立以醫師作為支付對象的醫保醫師製度，使醫師的醫保定點脫離單位，醫保向醫師的支付不需要通過單位。

第三，要放開醫師執業的空間，鼓勵和支持多種形式的社會化的醫療機構，取消對不合理的醫療機構設置的規劃和審批，要逐步改為備案製。

實際上，上述幾條建議在2014年“衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知”中已經總結的非常到位了，就是要“加快轉變政府職能，放寬條件、簡化程序，優化醫師多點執業政策環境。”隻有醫師多點執業的政策環境到位了，這些政策“尾巴”才能徹底取消，多點執業的“亂象”也才能消失，從而實現多點執業的良性發展。