臨床上我們經常遇到乳酸升高情況,那麼都什麼原因才會導致乳酸升高呢?
什麼是高乳酸血症?
當乳酸水平 > 2 mmol/L 時即可診斷為高乳酸血症,當乳酸 > 4 mmol/L 時,通常伴有 PH 值 < 7.3,則可診斷為乳酸酸中毒。
(一)A 型乳酸酸中毒
大多數乳酸酸中毒屬於 A 型乳酸酸中毒,其主要病因為低血容量、心力衰竭、膿毒症或心肺驟停等導致的組織灌注明顯不足。除非組織灌注迅速恢複,否則預後通常會很差。因此,初始血清乳酸鹽水平和乳酸鹽水平的下降速度、乳酸清除速度等,均為膿毒性休克患者生存率的強預測指標。
(二)B 型乳酸酸中毒
B 型乳酸酸中毒可能參與的疾病包括:
1.糖尿病
雙胍類藥物治療 2 型糖尿病時可引起 B 型乳酸酸中毒。二甲雙胍在意外或故意急性過量用藥導致血藥濃度較高時,最可能引起乳酸酸中毒。這種情況相對容易處理,及時停藥、補液及利尿,大多數患者可以緩解。
部分糖尿病酮症酸中毒患者可發生與雙胍類藥物治療無關的中度乳酸酸中毒。其中低血容量可能起了重要作用。2. 惡性腫瘤
乳酸酸中毒偶爾可見於白血病、淋巴瘤和實體惡性腫瘤患者。無論機製如何,移除腫瘤 (化療、放療或手術) 通常能糾正乳酸酸中毒。
3. 酗酒
長期嚴重酗酒的患者可能發生輕度乳酸酸中毒。
4. 線粒體功能障礙
多種先天性或獲得性線粒體缺陷會損害丙酮酸鹽的利用,可引起乳酸酸中毒,這類疾病被歸為線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和腦卒中樣發作綜合征。
(三)兩種特殊類型的高乳酸血症
1. 基本可以解除警報的高乳酸血症——抽搐和劇烈運動
看到乳酸升高,大家都非常緊張,因為很可能預示著病情危重,但是下麵的情況,乳酸雖然升高,卻危險性不高。
當抽搐發生時,由於患者短時間內肌肉嚴重收縮,導致無氧代謝增加,瞬間可以釋放大量乳酸到血液中,導致乳酸水平明顯升高。曾經筆者同事接到過神經內科急會診,請示可否行 CRRT 處理高乳酸血症。迅速抵達現場後發現患者神清語明、呼吸平穩,但乳酸已超過 15 mmol/l。仔細詢問病史才知道剛剛發生了抽搐大發作,於是告知請會診醫生繼續觀察,過幾個小時後再次複查血氣分析,乳酸又恢複了正常。
運動員劇烈運動後乳酸水平升高,也是這個原理。事實上,我國從上世紀 90 年代起引入的運動員科學選拔和訓練技巧,第一個指標就是血乳酸,監測乳酸水平為運動員的訓練方式提供了科學依據。
2.D- 乳酸酸中毒
D- 乳酸酸中毒是乳酸酸中毒的一種罕見類型,可發生於短腸綜合征或其他類型的胃腸道吸收不良的患者。這些患者中,異常大量的葡萄糖和澱粉由腸道細菌代謝 (發酵) 成多種有機酸,包括 D- 乳酸。由於人體代謝 D- 乳酸的速度非常緩慢,所以會出現高水平的血漿 D- 乳酸鹽和代謝性酸中毒。
對於具有以下 1 個或多個表現,且存在其他方麵無法解釋的代謝性酸中毒 (陰離子間隙增高型或高氯性) 的患者,應高度懷疑 D- 乳酸酸中毒:
短腸綜合征或其他吸收不良綜合征
酸中毒在進食後出現,並在禁食後緩解
特征性的神經係統症狀和體征
既往曾大劑量靜脈輸注以丙二醇為溶劑的藥物或攝入丙二醇
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