1.病例資料

        1.1病史回顧

        患者女性，44歲，身高172 cm，體重60kg。因“子宮肌瘤”就診，擬於全身麻醉下行“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+取環術”。患者平素體健，無慢性基礎疾病，否認藥物、食物過敏史。患者自訴平日感冒時咳嗽、咳痰較多，曾在當地醫院診斷為“支氣管擴張”，因未見既往影像學資料和實驗室檢查結果，具體病情不詳。

        患者曾於2002年行剖宮產術，此次入院半年前於地方醫院在全身麻醉下實施“乳腺纖維腺瘤切除術”，麻醉與手術過程均順利，患者術後恢複良好。術前訪視評估患者臨床心功能Ⅰ級，氣道評估Mallampati分級Ⅰ級，張口度大於3指，頸椎後仰度、甲頦距離和胸頦距離未見異常指征。患者主訴7d前患有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，體溫正常(約36.7℃)。術前胸部X線、ECG檢查結果未見明顯異常。實驗室檢查結果：白細胞9.17×109g/L(正常值4.00×109~10.00×109g/L),中性粒細胞百分比50.1%(正常值50.0%~70.0%)，嗜酸性粒細胞百分比6.2%(正常值0.5%~5.0%)，凝血功能各項檢查結果未見異常。

        1.2麻醉經過

        患者進入手術室後常規開放靜脈通路，連接監護，監測血壓100mmHg/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率72次/min，在未吸氧狀態下SpO2 97%。經麵罩純氧預吸氧5min後，經靜脈小壺給入咪達唑侖(生產批號：20180509，江蘇恩華藥業股份有限公司)1mg、昂丹司瓊(生產批號：8J0161016，齊魯製藥有限公司)4mg、地塞米鬆(生產批號：1805031，天津金耀藥業有限公司)5mg以及芬太尼(生產批號：8D06031，宜昌人福藥業有限責任公司)100μg，靜脈推注利多卡因(生產批號：201808011，遂成藥業股份有限公司)20mg、丙泊酚(生產批號：X18007B，CordenPharmaS.P.A，意大利)150mg、羅庫溴銨(生產批號：12006938，HamelnPharmaceuticalsGmbH,德國)50mg，實施快速麻醉誘導，麵罩通氣順暢，胸廓起伏良好。

        靜脈推注羅庫溴銨3min後，選用7.0號普通型氣管導管(型號：16L0182JZX，Covidien公司，墨西哥)實施氣管插管，插管過程順利，固定導管置入深度距門齒22 cm處，隨後，在手控通氣時，感覺阻力極大，呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，因懷疑發生氣道外插管，故迅速拔除氣管導管;擬行雙人雙手麵罩純氧通氣，但經多次努力，無法獲得有效的麵罩通氣。

        隨即采用可視喉鏡(型號：PV112042，VerathonMedicalULC公司，加拿大)在直視聲門下完成氣管插管操作，在確認氣管導管位於氣道內後，雙手擠壓呼吸囊阻力仍然很大，依然呈“鐵肺”手感，聽診雙肺無呼吸音，連接呼吸機(型號：S/5Advance，Datex-OhmedaInc公司，美國)行機械控製容量通氣，未出現呼末二氧化碳(end-tidal carbondioxide，EtCO2)波形，在迅速排除回路堵塞、滑脫、插管過深、肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴重過敏反應和誤吸等因素後，高度懷疑患者此時發生了臨床罕見的麻醉後重度支氣管痙攣，即“寂靜肺”。

        1.3麻醉處理

        針對此臨床判斷，迅速給予一係列處理，包括增大七氟醚(生產批號：S044C829，Baxter Healthcare公司，西班牙)濃度至8%、新鮮氧氣流量增至8L/min，向患者氣管導管內噴射入沙丁胺醇氣霧劑(生產批號：K63J，Glaxo WellcomeS.A，西班牙)3撳，聽診雙肺依然無呼吸音，在靜脈推注腎上腺素(生產批號：1709301，天津金耀藥業有限公司)10μg後，逐漸出現不規則EtCO2波形，聽診雙肺出現哮鳴音，隨後每間隔2min靜脈推注腎上腺素10μg，共給予腎上腺素30μg，同時間斷向氣管導管內噴射沙丁胺醇氣霧劑，每次2撳，共4次。

        積極處理後，逐漸出現較為規則的EtCO2波形，此時聽診雙肺布滿哮鳴音。隨後將氫化可的鬆(生產批號：021703066，天津生物化學製藥有限公司)100mg溶於100ml生理鹽水靜脈滴注。整個處理過程中，SpO2最低降至88%，後逐漸恢複到100%。待患者循環穩定，MAP70~80mmHg，氣道壓18 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)，EtCO2波形逐漸規則，PETCO2穩至35~40mmHg，聽診雙肺哮鳴音明顯減輕後，逐漸降低七氟醚吸入濃度和氧氣流量。

        在手術過程中，七氟醚吸入濃度3.5%，氧氣流量2L/min，並間斷給予芬太尼共300μg，患者各項生命指征平穩，MAP70~80mmHg，氣道壓15~25 cmH2O，PETCO2維持在35~42mmHg。手術曆時約1.5h，術後在深麻醉狀態下吸痰，聽診患者雙肺哮鳴音較前明顯減輕。在患者清醒狀態下順利拔管後，純氧麵罩通氣，SpO2可維持100%，聽診雙肺小氣道輕微哮鳴音。術中輸液乳酸鈉林格液1700ml，尿量50ml。術後送入PACU監護觀察，在未吸氧時，SpO2仍可維持95%以上，患者神誌清楚、循環穩定，主訴無不適感，安返病房。

        2.討論

        2.1“寂靜肺”的發生原因分析

        “寂靜肺”通常是指支氣管哮喘患者因支氣管強烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞而出現哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象。本例患者既往曾診斷為“支氣管擴張”，因未進行高分辨力CT檢查，故不明確是否存在氣道結構改變。患者主訴既往無明顯哮喘發作，但感冒時咳嗽、咳痰較多，此次入院7d前有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，表明此時患者氣道仍處於高反應狀態，且術前實驗室檢查已提示嗜酸性粒細胞百分比升高;這些病史、臨床症狀和實驗室檢查結果對於預防和診斷麻醉後支氣管痙攣均具有重要指導意義。

        術後經呼吸內科會診，本例患者更傾向診斷為“咳嗽變應性哮喘”(即無哮喘典型發作，僅以咳嗽、咳痰為唯一不典型征象的特殊類型的哮喘)。對於類似的哮喘不典型患者，麻醉醫師一定要謹慎評估、充分預防並給予積極有效的處理。

        2.2“寂靜肺”臨床表現及診斷

        圍手術期嚴重支氣管痙攣，即“寂靜肺”，是一種氣道的危重症象，具有發病急、病程進展快等特點，其臨床表現對於其診斷具有重要意義，包括聽診雙肺無呼吸音、人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感、氣道壓急劇升高、氣管插管後無EtCO2波形以及低氧血症等。圍手術期“寂靜肺”與哮喘具有相類似的發病機製。因而，對於上呼吸道感染、哮喘以及過敏體質等氣道高反應患者，在麻醉誘導和拔管過程中，麻醉醫師需提高警惕。

        在全身麻醉時，因嗆咳反射被抑製，氣道黏膜功能受損，咽顎肌張力降低，膈肌功能受抑製以及氣道分泌物增多等一係列生理機能改變，與“寂靜肺”的發生有明顯相關性。尤其是症狀未完全控製的哮喘患者以及長期吸煙史並伴有近期上呼吸道感染的患者發生圍手術期“寂靜肺”的概率顯著增高。

        需要注意的是，某些麻醉藥物可誘發圍手術期“寂靜肺”的發生，例如，阿曲庫銨、美維庫銨等肌肉鬆弛藥具有組胺釋放作用，故不宜用於哮喘患者。對於特異性過敏體質患者(如過敏性鼻炎患者)，有組胺釋放作用的藥物更易誘發支氣管痙攣，甚至是“寂靜肺”。

        本患者雖未使用上述可誘發“寂靜肺”的藥物，但羅庫溴銨有輕微組銨釋放作用，故不排除其為誘發因素之一。雖然最近有關於順苯磺酸阿曲庫銨在體內引起組胺釋放的相關報道，但是對於“寂靜肺”高危患者，使用順苯磺酸阿曲庫銨可能更加安全。

        2.3“寂靜肺”的預防

        為預防圍手術期“寂靜肺”的發生，術前應詳細了解患者病史，對上呼吸道感染以及哮喘患者，控製病情在穩定水平，術前需進行呼吸功能測定，必要時請呼吸內科會診。麻醉誘導前充分預氧合，並保證足夠的麻醉誘導深度。Takiguchi等研究表明，應用利多卡因在氣管插管前進行充分的氣道表麵麻醉，可降低支氣管痙攣和“寂靜肺”的發生風險，但要控製噴藥的速度和濃度，避免因其對氣道的刺激作用而引起氣道收縮。在麻醉誘導前經靜脈給予利多卡因1.5mg/kg，亦可以降低氣管插管時的氣道反應。

        此外，為預防圍手術期“寂靜肺”的發生，還需要在圍手術期維持適當的麻醉深度，並要注意進行氣道內操作時，動作輕柔，盡可能減輕對氣道的刺激。在淺麻醉狀態下，鎮痛、肌鬆不完全以及氣管插管、氣管拔管、吸痰等氣道內操作和手術牽拉等刺激均與圍手術期“寂靜肺”的發生顯著相關。並且，當氣管導管插入過深刺激隆突時，可引起膽堿能神經亢奮而誘發支氣管痙攣，嚴重者也可導致“寂靜肺”的發生。

        本例患者在麻醉誘導過程中，不排除因輸液管路彎折、輸液速度過慢，導致藥物沒有充分進入靜脈管路，並在肌肉鬆弛藥未完全起效的情況下即實施了首次氣管插管操作，氣管導管對氣道的強刺激、插管操作不夠輕柔等都可能成為“寂靜肺”的誘發因素。

        尤其需要注意的是，氣管插管後一旦出現聽診雙肺無呼吸音，人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感，氣道壓急劇升高，不可見EtCO2波形時，不應急於拔除氣管導管，首先需要借助可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認氣管導管是否在氣道內，從而有效避免盲目拔管、再插管等機械性操作對氣道的不必要刺激。因其不僅可能會加重氣道痙攣狀態，甚至可能出現因無法完成再次氣管插管操作，不能建立安全、有效的氣道，從而威脅患者圍手術期生命安全。

        吸入麻醉藥七氟醚有很強的支氣管擴張作用，是預防和緊急處理支氣管痙攣患者的理想用藥。對於一般狀況良好、血流動力學穩定的患者，可采用丙泊酚實施靜脈麻醉誘導;對於血流動力學不穩定的患者，麻醉誘導用藥可考慮使用氯胺酮或依托咪酯。盡管阿片類藥物可增加氣道反應性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼因其很強的鎮痛作用在臨床實踐中仍然作為氣道高反應性患者麻醉誘導和麻醉維持的首選用藥。

        2.4“寂靜肺”的治療

        如果患者臨床表現與“寂靜肺”極為相似，並快速排除回路阻塞、滑脫、插管過深、肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴重過敏反應和誤吸等因素後，應迅速給予積極、有效的治療。包括：①立即增加吸入純氧濃度，加大氧氣流量，進行手動通氣維持氧合，並且增加吸入七氟醚濃度至最大，和(或)輸注丙泊酚增加麻醉深度。②應用β2受體激動劑，如經氣管導管噴入沙丁胺醇氣霧劑8~10撳至氣管內以擴張支氣管。③腎上腺素因具有β2受體激動作用，擴張支氣管作用較強，並且其α受體作用可以改善黏膜水腫，是緩解“寂靜肺”的首選藥物，通常首次10~30μg靜脈滴注，並根據患者“寂靜肺”緩解的具體情況逐漸增加劑量，但由於腎上腺素的α受體作用，需要密切監測，防止心動過速以及高血壓的發生。④氫化可的鬆和甲強龍具有抗炎、減輕氣道水腫的作用，采用氫化可的鬆100mg或甲強龍80mg靜脈滴注，均有利於更好地進行氣道管理。

        2.5“寂靜肺”拔管過程注意事項

        手術結束後，在深麻醉狀態下拔管，可有效降低支氣管痙攣及喉痙攣發生的風險。拔管前應當在深麻醉狀態下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。在拔管過程中，需要確保通氣良好，警惕誤吸發生。新斯的明作為肌肉鬆弛藥拮抗劑可增加支氣管分泌物，並且提高氣道反應性，進而易引發支氣管痙攣，故在使用新斯的明時需要謹慎。此外，拔管前經氣管導管內噴射沙丁胺醇氣霧劑以及靜脈注射利多卡因也能有效降低氣道反應性。

        2.6“寂靜肺”術後氣道管理

        對於“寂靜肺”高風險患者或圍手術期已發生“寂靜肺”的患者，需要加強術後氣道管理，盡可能避免對氣道的不良刺激。包括調整患者枕頭高度，預防胃食管反流;對有胃食管反流病的患者，視情況應用抑酸藥;對於術後劇烈疼痛及緊張焦慮的患者，應及時給予對症支持治療;對於哮喘患者，術後需及早恢複術前的規律治療;並根據患者手術後具體情況，鼓勵其及早進行肺功能鍛煉及下地活動，促進肺功能恢複。

        3.結語

        總之，對於哮喘以及氣道高反應患者，需要警惕圍手術期支氣管痙攣，甚至是“寂靜肺”的發生。應做好充分的術前評估，並采用合適的麻醉藥物及氣道管理工具進行預防，一旦發生“寂靜肺”，要迅速診斷，避免盲目拔管、再插管，並采取及時、有效的處理以保障患者圍手術期的安全。

        原始出處：

        王倩鈺,楊冬,郅娟, 等.全身麻醉氣管插管後重度支氣管痙攣"寂靜肺"成功救治1例[J].國際麻醉學與複蘇雜誌,2019,40(5):463-466.

        作者：王倩鈺 楊冬 郅娟