溶血尿毒綜合征?還是血栓性血小板減少性紫癜?

病曆摘要

　　患者男性17歲，因顏麵水腫、皮膚鞏膜黃染22天，惡心嘔吐、尿少15天，於2001年12月5日入院。患者於2001年11月14日受涼後自覺咽部不適，自服“去痛片”共約10片。1周後出現顏麵浮腫、皮膚鞏膜黃染。11月22日始惡心、嘔吐少量黃綠色胃內容物，伴尿量進行性減少(< 400 ml/天)，呈鐵鏽色。27日始惡心嘔吐加重，每日8～10次，每次10～20ml，為黃綠色液體，伴腹脹、憋氣不能平臥。到我院急診查血紅蛋白63 g/L，血小板37×109/L；尿常規:白細胞25/μL，蛋白500 mg/dL，酮體5 mg/dL，膽色素 1 mg/dL，紅細胞250/μL。B超:雙腎彌漫性病變，腹腔積液，脾厚，門脈增寬。凝血酶原時間正常。總膽紅素(TBIL)2.5 mg/dl，直接膽紅素(DBIL)0.5 mg/dL，血尿素氮(BUN)116 mg/dL，肌酐(Cr)6.6 mg/dL。予輸血、補液、利尿後血壓升高，症狀無改善，仍無尿，Cr進行性上升至10.5 mg/dL，Hb進行性降低至3.4 g/dL。查血塗片可見破碎紅細胞，網織紅細胞11.9%。Coomb＇s試驗(-)，Ham＇s試驗(-)，糖水試驗(-)，ANA(-)，抗ENA抗體(-)，抗dsDNA抗體(-)，ANCA(-)，抗腎小球基底膜(GBM)抗體(-)。TBIL 3.3 mg/dL，DBIL 0.7 mg/dL，LDH 1910 U/L。予急診插管血液透析，同時靜脈予以琥珀酸氫化可的鬆150 mg每日2次，3日後血小板升到110×109/L，Hb穩定在7～8 g/dL。惡心、嘔吐、腹脹、浮腫、憋氣等症狀明顯緩解。考慮“溶血尿毒綜合征可能性大”，為進一步診治收入腎內科。患者發病以來神誌清楚，尿量100～300 ml/日。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　入院查體:T 37℃　P 68次/分 R 17次/分 BP 170/90 mmHg　神清，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。瞼結膜無明顯蒼白，眼瞼浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，咽後壁有粘白分泌物，扁桃體I°大。頸軟，頸靜脈無充盈。胸骨無壓痛，右下肺呼吸音低。心率68次/分，律齊。腹膨隆，軟，肝脾肋下未觸及，臍旁左側有深壓痛，肝區叩痛(+)，移動性濁音(±)，雙腎區叩痛(-)。腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：急性腎功能不全 ，溶血尿毒綜合征可能大 ，溶血性貧血合並急性腎小管壞死待除外， 血栓性血小板減少性紫癜待除外 。

病例討論

　　第一次(2001年12月6日)

　　陳麗萌醫師(腎內科):患者為青年男性，急性起病，發病初期有上呼吸道感染症狀，病史中有典型的溶血、血小板減少、急性腎功能衰竭，故首先考慮溶血尿毒綜合征(HUS)。患者如同時合並發熱和中樞神經係統症狀則應想到血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。目前認為二者病理生理上並無本質區別，感染、多種毒素、抗內皮細胞抗體、藥物等因素使內皮損傷是發病的關鍵，此外誘導凋亡的因素、內毒素、炎症因子、細胞因子和中性粒細胞的活化在其中也有推波助瀾的作用，而後繼發血小板、纖維蛋白局部黏附聚集，微血栓形成，紅細胞通過時發生機械性微血管溶血，表現出溶血性貧血，血小板消耗性降低。還可以同時有心髒、胰腺、腸道和骨骼肌微血栓形成，臨床表現為充血性心衰、心肌缺血、胰腺炎、急腹症等。但該患者發病早期對腎上腺皮質激素治療反應很好，與文獻報道的本病的惡性進程不太符合，故還應警惕藥物或其他因素過敏所致溶血性貧血，腎髒繼發急性腎小管壞死的可能。此外遺傳性或免疫相關性溶血合並腎髒受累的證據不足，自身抗體也都陰性，必要時可考慮腎活檢以明確診斷。

　　李學旺教授(腎內科):同意對該病的診斷，有學者把HUS和TTP的病理改變統稱為血栓性微血管病，其腎髒主要表現為缺血性改變，急性期病理表現為典型的微血管病變，呈廣泛的纖維蛋白沉積、纖維素性血栓形成、內皮細胞腫脹並與基底膜分開，毛細血管腔閉塞。嚴重者小動脈受累，腎皮質壞死。病程晚期可見腎小球硬化、玻璃樣變、腎小管萎縮及間質纖維化。本病臨床並不常見，TTP成年女性發病居多，以中樞神經係統症狀表現更突出，腎髒病變有時較輕。而HUS常見於兒童，5歲以前是發病高峰，急性腎功能衰竭更為突出，病情進展迅速，急性期予以血漿置換，並輸注新鮮冰凍血漿，可以去除血漿中的PGI2抑製物，補充血漿中缺乏的抑製血小板聚集的抑製因子及PGI2，療效較為肯定。約60%的患者腎功能可部分或全部恢複，但即使如此，仍有40%的患者要過渡到長期維持血液透析。同意現治療方案，既然患者對腎上腺皮質激素治療反應較好，診斷上存在疑點，可以選擇合適的時機行腎活檢。

　　第一次討論後的診治:繼續規律血透，並予潑尼鬆每日60 mg，青黴素抗感染，保證水電解質酸堿平衡。建議予患者行血漿置換治療，但因經濟原因未能進行。2001年12月11日淩晨3時患者訴頭痛，伴噴射性嘔吐，BP 200/120 mmHg，頸無抵抗，心肺查體無特殊，雙側病理征未引出。即予靜脈泵入硝普鈉，靜點甘露醇降顱壓。20分鍾後血壓降至150/80 mmHg，患者突發四肢抽搐、口吐白沫、意識喪失，2分鍾後症狀消失、神誌恢複。此後間斷發作數次，每次約2～3分鍾，發作間隔10分鍾。予靜脈泵入安定後未再發作。急診行頭顱CT示:雙額葉及頂葉後可見低密度灶。當日下午患者體溫升至37.8℃。

MRI提示額頁、頂頁、枕頁多發片狀長T1(圖1和圖2)T2(圖3)信號。

　　第二次會診意見(2001年12月12日)

　　陳正光醫師(放射科):頭顱CT片顯示雙側腦組織大片缺血性病灶，以左側為主。左側頂枕葉已有部分壞死，左右頂枕葉可見脫髓鞘改變，考慮病情還會進展。近期可能還會有廣泛微小出血點和栓塞後出血的改變，可行MRI明確病變性質。

　　崔麗英教授(神經內科):結合病史和影象學資料，考慮血管炎或缺血性疾病可能性大，可能是原發病如TTP的神經係統改變，其次需除外特殊感染。

　　沈悌教授(血液內科):患者青年男性，急性起病，發病前有“上感”病史及服用非類固醇類消炎藥史。患者病程中曾有嘔血，化驗檢查紅細胞和血小板明顯下降，血塗片中有破碎紅細胞，網織紅細胞達11% 以上，LDH明顯升高，血膽紅素升高，並以間接膽紅素升高為主。微血管性溶血診斷較明確。患者有急性腎功能衰竭表現，神經係統表現為癲癇持續狀態，並有發熱，已滿足HUS三聯征及TTP五聯征標準。本例病人神經症狀表現為抽搐。影像學檢查示彌漫的缺血性改變，亦符合TTP神經症狀的表現。此外患者有出血、血小板減少和貧血，還應考慮ITP、Evan＇s綜合征、溶血性貧血和DIC等可能。但患者Coomb＇s試驗、Ham＇s試驗和糖水試驗均(-)，抗血小板抗體不高，凝血功能正常，不支持上述診斷。仍考慮TTP可能性最大。該病發病率低，預後差。但自開展血漿置換後病人生存率可達90%，腎上腺皮質激素有時亦有一定療效，可使血小板降低和溶血有所改善，但不能阻斷病情的進展，常反複發作，需反複血漿置換治療。

　　趙永強教授(血液內科):結合病例複習文獻，目前對TTP發病機製的研究較多，認為主要是因為vWF(第Ⅷ 因子)的裂解蛋白(vWF-11P)缺乏所致，vWF大分子量多聚體增加，進而使血小板粘附增強，血管內皮受損，最終形成血小板性血栓。TTP致病因素很多，分為先天性與獲得性兩大類。獲得性TTP病因可為病毒感染、藥物、免疫因素等。本例病人考慮繼發於藥物可能性大。TTP的腎髒損害主要表現為蛋白尿，不一定出現急性腎衰。治療上除血漿置換外，還可考慮加用腎上腺皮質激素和抗血小板藥物。其中抗血小板藥物首選氯吡格雷，但患者難以承受其費用，可試用腸溶阿司匹林每日75 mg，因患者發病初期曾有可疑的非類固醇類藥物過敏史，應警惕加藥後病情進展的可能。

　　畢增琪教授(腎內科):患者TTP診斷較為明確，腎活檢的意義已不大。且血小板低，血壓很高，隨時有癲癇大發作的可能，加大了操作風險，故不再考慮腎活檢。血漿置換雖為首選但價格昂貴，患者不能承受。目前腎功能恢複的可能性較小，治療上繼續規律血液透析和足量激素治療的同時，可加用抗血小板藥物，如腸溶阿司匹林。

　　會診後診治經過:高度懷疑血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，加用複方丹參及阿司匹林。同時急查顱腦MRI:雙側小腦半球、額、頂、枕葉多發斑片狀長T1、長T2信號(見圖)。急查腦脊液壓力202mmH2O，細胞總數4/mm3，蛋白定性(-)，糖 81 mg/ml，蛋白62 mg/ml，氯化物 120.2 mmol/L。找抗酸菌、細菌培養、墨汁染色、乳膠凝集試驗均陰性。胸片:右側胸腔積液，右下肺陰影，肺部感染不除外，左膈角鈍。加用頭孢塞肟鈉抗感染。腦電圖示彌漫性腦損害。複查血塗片示紅細胞大小不等，PA IgG 113ng/107PA。患者診斷明確，予以規律血液透析。

最終診斷高度懷疑血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。

點評

　　HUS和TTP是關係很密切的一組病。其特點是微血管性溶血性貧血和不同髒器受累。傳統上，多見於兒童，並以腎衰最為突出時診斷HUS；而成人以中樞神經係統受累為主時考慮為TTP。但血栓性微血管病是這兩個綜合征基本的病理特點，且二者在實驗室檢查和臨床特點上有很大程度的重疊。最近有多位學者提出兩個綜合征實質上是同一疾病的連續表現。以本例患者為例，早期表現為典型的HUS，而後出現典型的中樞神經係統症狀，特別是MRI的表現與文獻報道的經典的TTP相符。而TTP患者中約有不到10%的患者也會有少尿和急性腎衰。此外本病是臨床診斷，多數學者包括權威的腎髒病理專家也認為不論是HUS，還是TTP的確診並不需要腎活檢。（王海雲 陳麗萌 整理）