扁桃體切除術是常見的門診外科手術，為了給臨床醫師提供以證據為基礎的指導，以判定何類患兒為適宜手術的最佳人群及如何優化手術患兒的圍手術期管理，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNS）2011年1月3日於《耳鼻咽喉頭頸外科》（Otolaryngol Head Neck Surg）雜誌在線發表了兒童扁桃體切除術臨床實踐指南。

　　該指南適用於年齡為1～18歲且可能須施行扁桃體切除術的患兒；不適用於行扁桃體切開術、囊內術或其他扁桃體部分切除術的患兒，亦不適用於因糖尿病、心肺疾病、顱麵異常、頭麵區域先天異常、鐮狀細胞病和其他凝血病或免疫缺陷異常而被排除於扁桃體切除術相關研究外的患兒。

　　現將上述指南的主要精華內容介紹如下，並特邀中山大學孫逸仙紀念醫院鄭億慶教授就該指南對我國醫師的臨床工作有哪些借鑒作用進行點評和解析。

　　指南推薦

　　術前

　　1.若在過去1年間所發生的咽喉感染＜7次，或在過去2年和3年間平均每年發生的咽喉感染分別＜5次和＜3次，推薦嚴密觀察咽喉感染的反複發作。

　　2.每次咽喉疼痛發作均有醫療記錄並顯示至少具有體溫＞38.3℃、頸部淋巴結炎、扁桃體表麵溢膿或乙型溶血性鏈球菌檢測陽性等結果之一者，若在過去1年間至少發生了7次咽喉感染，或在過去2年和3年間平均每年至少分別發生了5次和3次咽喉感染，可以考慮進行扁桃體切除術以治療反複發作性咽喉感染。

　　3.對於未滿足第2條中的情況但有咽喉感染反複發作的患兒，若具有以下（但不限於）因素推薦進行扁桃體切除術，即對多種抗生素過敏或耐受、周期性發熱、口瘡性口腔炎、咽炎和淋巴腺炎、有扁桃體周膿腫史。

　　4.推薦醫師應詢問具睡眠呼吸障礙（SDB）和扁桃體肥大患兒的看護者，患兒是否具生長遲滯、學習成績差、遺尿和行為問題等經扁桃體切除術可獲得改善的共病存在。

　　5.針對多導睡眠監測（PSG）結果異常且有扁桃體肥大和SDB患兒，醫師應建議其看護者考慮對患兒行扁桃體切除術，以改善SDB相關健康問題。

　　6.醫師應告知看護者，在扁桃體切除術後，患兒的SDB可能仍會持續存在或複發且因此而需要進一步治療。

　　術中

　　7.強烈推薦在手術過程經靜脈給予接受扁桃體切除術患兒單次劑量地塞米鬆。

　　8.強烈推薦醫師不應在圍手術期常規給予接受扁桃體切除術患兒預防用抗生素。

　　術後

　　9.醫師應支持扁桃體切除術後的疼痛管理，並對看護者進行患兒疼痛管理和再評估的教育。

　　10.對於行扁桃體切除術的醫師，推薦每年應至少評估一次其所行扁桃體切除術後的原發性和繼發性出血率。[3810501]（張眉 摘譯）

　　■專家點評

　　依循證證據 立治療規範

　　中山大學孫逸仙紀念醫院 鄭億慶

　　扁桃體切除術是最古老的手術之一，早在三千年前印度即有相關文獻記錄。公元30年，羅馬貴族琴索斯（Census）第一次較詳盡地介紹了手指鈍性切除扁桃體的方法，並首次記述了扁桃體切除適應證。此後數百年間，扁桃體切除術療效不斷提高，術後並發症發生率不斷下降。然而其適應證及圍手術期處理原則始終缺乏統一標準和循證醫學證據。

　　扁桃體切除術適應證

　　從琴索斯時代起，慢性扁桃體炎反複發作一直被認為是扁桃體切除術的手術適應證之一，其他還包括扁桃體極度肥大，伴腎炎、風濕病等並發症的慢性扁桃體炎。但上述標準十分含糊，可操作性較差。

　　隨著抗生素的廣泛應用及對扁桃體免疫功能認識的不斷深入，扁桃體切除術的適應證發生了一定變化，其中因扁桃體炎而行手術切除的病例有所減少，而經扁桃體切除術治療睡眠呼吸紊亂的療效獲得肯定，因此《扁桃體切除術臨床實踐指南》（下簡稱《指南》）主要針對上述兩點進行了討論。

　　慢性扁桃體炎 國內文獻對慢性扁桃體炎反複發作的手術適應證定義為，過去1年間發作6~7次或過去2~3年間每年發作3次，且明顯影響患兒身體發育或日常生活。這一描述對反複發作的次數給出了詳細數據，但對急性發作的判定標準仍未涉及且缺乏循證醫學證據支持。

　　基於循證醫學研究，《指南》對上述問題做了量化和細化，不但給出了反複發作的次數，還規範了反複發作的判斷標準，對於可放寬手術指征的情況都給予了明確敘述。最後，還用反複咽喉疼痛代替慢性扁桃體炎反複發作，使得這一標準的臨床應用更直觀簡便。

　　扁桃體增生肥大 睡眠呼吸紊亂與扁桃體增生肥大的關係是近年來才獲得廣泛重視的課題。

　　研究證實，手術切除肥大扁桃體可改善患兒睡眠，提高生活質量。因此《指南》中提出，對於扁桃體肥大伴睡眠呼吸紊亂或PSG結果異常的患兒，推薦行扁桃體切除術。值得注意的是，《指南》特別指出，PSG檢查對扁桃體肥大患兒並非必須，且存在睡眠呼吸紊亂患兒的PSG可正常，因此“扁桃體肥大伴多導睡眠檢測結果異常”僅針對那些就診時已完成PSG檢查的患兒。

　　扁桃體切除術圍手術期處理

　　抗生素及激素的應用 扁桃體切除術屬Ⅱ類切口，患兒術後當天常有低熱，因此國內多主張術後常規使用抗生素預防感染。然而使用抗生素對預防術後發熱、手術並發症、緩解疼痛等均無確切作用。因此，《指南》不推薦圍手術期常規應用抗生素。

　　惡心、嘔吐及疼痛是術後常見並發症，研究表明，術中給予單次靜脈用激素可改善上述情況。

　　與監護人溝通 由於睡眠呼吸紊亂是由肥胖、頜麵發育異常等多因素作用的結果，因此術前與患兒監護人充分溝通是防止術後醫療糾紛的重要措施。

　　AAO-HNS製定的《指南》具可信度高和可行性強的優點。須注意的是，該《指南》說明其適用於1～18歲的患兒，但一般而言兒童和青少年分別是指1～12歲和12～18歲兩個年齡階段，二者在免疫功能、全身發育情況方麵有明顯差異，能否用同一個標準尚待進一步研究。