藥案一  地爾硫卓 與去乙酰毛花苷、普萘洛爾

　　患者女，51歲，因“右小腿肌痛伴發熱24小時，突發神誌不清10小時”入院，診斷為昏迷待查，考慮病因可能為甲狀腺危象、低血糖症、蛇毒咬傷或感染性休克。

　　治療經過

　　入住重症監護病房（ICU）6小時後患者突發快速室率房顫，心率159 次/分，靜脈推注去乙酰毛花苷0.4 mg，快速室率房顫未控製，隨後靜脈推注地爾硫10 mg，並將30 mg溶解於50 ml生理鹽水中，以每小時10 ml的速度微泵維持，心率控製在120～130 次/分。患者因甲狀腺危象入住ICU時長期醫囑為普奈洛爾20 mg tid，當日鼻飼普萘洛爾20 mg半小時後患者心率緩慢下降，最低降至50 次/分，立即停用地爾硫卓，心率漸回升。

　　藥師分析

　　去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾通過不同作用機製對竇房結、房室結的自律性和傳導性產生抑製作用，同時應用三者時其藥理作用疊加可致房室傳導阻滯，有發生嚴重心動過緩的風險。據報告，與去乙酰毛花苷、普萘洛爾合用時，地爾硫卓 可使二者血藥濃度分別增加20%和50%。本例患者在鼻飼普萘洛爾後心率緩慢降至50 次/分，與地爾硫卓 升高普萘洛爾血藥濃度、心髒β1受體過度受抑製有關。

　　藥師建議

　　去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾合用時，有導致房室傳導阻滯從而發生嚴重心動過緩的風險，臨床中應盡量避免合用，確須使用時，應根據患者情況個體化調整用藥劑量。如地爾硫卓 與普萘洛爾合用，普萘洛爾可減少為標準劑量的2/3，同時嚴密監測患者心率、血壓變化，準備搶救措施。

　　藥案二 糖皮質激素與生長激素

　　患者男，82歲，因“反複咳嗽咳痰20餘年，再發1個月，加重半天”入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。

　　治療經過

　　患者接受如下治療：甲潑尼龍40 mg qd，氨溴索 30 mg tid，頭孢呱酮舒巴坦1 g tid，氨茶堿0.25 g bid，泮托拉唑40 mg qd。入院6天後，考慮患者存在呼吸肌疲勞，加用生長激素 10 U qd以增加呼吸肌驅動力。

　　藥師分析

　　對於AECOPD患者，適量甲潑尼龍有迅速減輕氣道炎症、解除氣道痙攣的作用，但對機體物質代謝有一定影響，可出現負氮平衡、蛋白質異化作用。生長激素依賴其受體和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）發揮抑製蛋白分解、增加氨基酸攝取和細胞增生作用。在機械通氣患者中，短療程應用生長激素可有效縮短呼吸機應用時間。與甲潑尼龍聯用時，生長激素的促蛋白合成作用可被甲潑尼龍的蛋白異化作用抑製，其正氮平衡作用受到影響。

　　藥師建議

　　對於AECOPD患者，應避免聯合應用生長激素和糖皮質激素。糖皮質激素可能抑製生長激素的促生長作用，在應用生長激素過程中，糖皮質激素用量通常不超過相當於每1 m2體表麵積10~15 mg氫化可的鬆。對本例患者，在臨床藥師建議後，停用生長激素。

　　藥案三 阿托品與莫沙必利

　　患者男，35歲，因“自服藥水致昏迷半小時”入院，診斷為急性有機磷農藥中毒。

　　治療經過

　　在患者達阿托品化後，予阿托品每小時2 mg微泵維持抗膽堿治療，以氯解磷定（每2小時0.5 g）作為膽堿酯酶複能劑，同時予其他輔助支持治療。入院1天後，因患者胃排空差，加用莫沙必利 5 mg tid以增強胃腸道運動。

　　藥師分析

　　莫沙必利選擇性刺激5-羥色胺4(5-HT4)受體，通過刺激消化道神經叢的5-HT4受體而增加乙酰膽堿釋放，對消化道運動及胃排空有促進作用。阿托品可直接拮抗體內大量蓄積的乙酰膽堿，是搶救急性有機磷農藥中毒的特效藥物之一，但與莫沙必利合用時，可通過抑製乙酰膽堿的膽堿能作用而削弱其促胃腸蠕動作用。

　　藥師建議

　　通過抑製膽堿能作用，阿托品可減弱或抵消胃腸動力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）作用，應避免二者聯用。研究證實，小劑量紅黴素為胃動素擬似劑，通過與胃黏膜胃動素受體結合對全胃腸道有不同程度促動力作用，靜脈給藥效果好。對於阿托品化的急性有機磷農藥中毒者，當胃排空能力減弱時可靜脈滴注紅黴素0.5 g qd。經臨床藥師建議後，該例患者停用莫沙必利，加用紅黴素。2天後，患者胃排空能力明顯好轉。[4110501]

　　(浙江大學醫學院附屬第一醫院 薑賽平 盧曉陽)