時光如梭，2010年轉眼逝去。在過去一年裏，消化道腫瘤的臨床和基礎研究均取得了重大進展，為今後進一步提高消化道腫瘤檢出率以及生存率打下堅實的基礎。希望在2010年基礎上，2011年消化道腫瘤的早期診斷和治療能夠取得更大突破。

　　食管癌

　　我國食管癌死亡人數約占世界的46.6%，中國每年用於食管癌診療的費用約為50億至70億元，因此食管癌早期診斷與早期治療尤為重要。

　　提高早期食管癌檢出率是目前重點

　　穆托（Muto）等研究顯示，窄帶光譜內鏡（NBI）檢測淺表食管鱗癌的敏感度和準確度高（97.2%與88.9%），可提高食管癌早期檢出率。伊希哈拉（Ishihara）等研究提示“粉紅色征”診斷早期食管鱗癌的敏感性為88%，特異性為95%（如圖）。

　　食管鱗癌灶在碘染色後不染區最初為發白的黃色

　　2～3分鍾後轉變為粉紅色。紅綠藍（RGB）為顏色變化定量評估結果。　　

　　哈達（Hatta）等研究顯示光學相幹斷層掃描（OCT）對淺表食管鱗癌分期的總體準確度為92.7%。

　　食管超聲內鏡和超聲內鏡下細針穿刺（EUS-FNA）在食管鱗癌分期中的作用越來越受到重視。治療前應用超聲內鏡對患者進行評估有助於合理確定下一步治療方案。有研究顯示，EUS-FNA對食管癌的TNM分期敏感性在85%以上。

　　EMR和ESD為早期食管癌標準治療方案之一

　　考慮到外科手術風險和術後患者生存質量，內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）成為早期食管癌的標準治療方案之一。

　　2010年美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南中，EMR被稱為治療消化道腫瘤創傷最小的微創治療方法。ESD可一次性完整切除較大麵積的淺表病變，但食管ESD難度高，操作時間更長，出血和穿孔發生率較高，須進一步完善成熟。

　　基礎研究取得不俗成績

　　2010年王立東教授等應用全基因組關聯分析（GWAS）方法，發現2個位於人類第10號和20號染色體上的食管癌易感基因，研究發表於《自然·遺傳學》（Nature genetics）。這為篩選食管癌高危人群，縮小內鏡普查範圍以優化資源利用，甚至個體化預防、基因治療提供了可能。

　　微創外科風潮風起雲湧

　　帕拉梅斯瓦蘭（Parameswaran）等報告，與傳統開胸手術相比，微創食管切除術住院時間短，院內死亡率及並發症發生率較低，術後生存率較高。

　　2010年，我國首例達芬奇機器人全腔鏡食管癌根治術成功完成。

　　胃癌

　　診斷內鏡“微觀化”成為必然趨勢

　　過去一年中，特殊光內鏡如NBI、自體熒光內鏡（AFI）和紅外熒光內鏡（IRFE）等新技術進一步發展。卡托（Kato）等研究發現，白光內鏡和NBI聯合放大內鏡（ME-NBI）檢測淺表胃部病變的敏感度和特異度顯著優於白光內鏡。

　　共聚焦激光顯微內鏡（CLE）在內鏡檢查的同時進行實時模擬組織學檢查，對黏膜粗糙部位進行檢查並靶向活檢，更易於檢出黏膜內早期癌變。有研究顯示，CLE診斷胃上皮內瘤變的特異度、敏感度、陽性似然比及陰性似然比分別為77.8%, 81.8%, 4.28%和 0.27%。此外，細胞內鏡和紅外熒光內鏡等也已在研究或試用中。

　　治療內鏡指征有“擴大化”趨勢，但應慎重對待

　　EMR是治療早期胃癌的首選微創方法。但EMR難以完整切除較大麵積的淺表病變，分次切除可導致約15%的局部複發，且切除標本受電凝破壞大，組織學評價困難，因而EMR逐漸地被ESD取代。

　　ESD可一次性完整切除直徑10 cm以上的平坦性病變。有研究結果提示，非潰瘍型、腸型、直徑小於3 cm是早期胃癌ESD的適應證。整片完整切除病灶可顯著降低術後的複發。

　　韓國學者報告開展1000例早期胃癌ESD術的療效，ESD術整片切除率95.3%，切緣陰性整片切除率87.7%。

　　靶向治療為晚期胃癌治療帶來曙光

　　ToGA試驗證實曲妥珠單抗聯合化療可改善人表皮生長因子受體2（HER2）陽性晚期胃癌患者的生存情況，使20%~25%的胃癌患者獲益。

　　2010年NCCN胃癌指南推薦，對於經標準方法檢測為HER2陽性的晚期胃或胃食管結合部腺癌患者，曲妥珠單抗可和全身化療聯用。

　　結直腸腫瘤

　　分期係統與指南更新

　　2010年，惡性腫瘤TNM分期係統由第6版更新為第7版。首次在T、N、M分期基礎上加用預後分級體係。第7版增設許多亞類，將反映區域淋巴結轉移情況的N分期細分。在第6版中被劃分在ⅢB期的T4bNl，第7版中被提高至ⅢC期。第6版中的腫瘤周圍衛星灶，在第7版中被給予一個明確的稱謂“腫瘤種植結節”。

　　結直腸癌NCCN 指南更新：Ⅱ期結腸癌風險評估，原則上若考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行錯配修複（MMR）檢測。具有高度微衛星不穩定的Ⅱ期結腸癌患者，可能預後不良。輔助治療不推薦貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康用於Ⅱ期或Ⅲ期患者。經肛切除僅推薦用於T1期腫瘤患者初始治療。對於任何T、任何N及可同時切除轉移灶的M1患者，推薦給予2～3個月聯合化療。

　　篩查技術革新和質量控製是熱門話題

　　2010年，多篇結直腸癌篩查的共識文章在國際期刊陸續發表，技術革新和質量控製是熱門話題，對提高結直腸癌的監測效果有重要意義。充足的退鏡觀察時間、充分的腸道清潔是高質量結腸鏡檢查的重要元素。有學者報告認為，結腸鏡撤鏡時間通常應＞6分鍾，否則病變遺漏機會大大增加。

　　有學者認為，目前結腸鏡在結直腸癌中的應用存在篩查過度的問題，並提出對不同人群進行危險度劃分。德國學者發表於《胃腸病學》（gastroenterology）的研究認為，既往內鏡檢查陰性的患者發生結直腸癌和進展性腺瘤的風險較低，建議對該類患者內鏡監測間隔時間延長至10年以上。

　　免疫化學法便潛血試驗（FIT）較普通的便潛血試驗（FOBT）檢查有更高的敏感性和特異性。定量免疫組化便潛血實驗（qFIT）進一步提高診斷敏感性。糞便DNA檢查可檢測與大腸腫瘤發生相關的基因突變、甲基化改變。但費用高，技術要求高且花費時間長。

　　多項研究顯示，對於≥10 mm的病變，CT結腸成像（CTC）效果和結腸鏡相仿，但更易為患者接受。對於6~9 mm的病變，CTC的檢出率僅為65.3%，不能檢出≤5 mm病變。因此，CTC不能完全替代結腸鏡檢查。

　　國內的結直腸癌早期篩查總體尚處於起步階段，應結合我國國情建立合理的篩查指南，從而使我國結直腸癌早期篩查可以大麵積開展。

　　ESD是手術治療外的又一選擇

　　在過去一年裏，我國開展結直腸ESD的醫院有所增加，但ESD對操作者的技術要求高,大多數醫療單位尚在起步階段。齋藤（Saito）等前瞻性分析10年間日本多家醫院的1111例ESD效果發現，ESD術整片切除率88%，切緣陰性整片切除率89%，穿孔率4.9%，術後出血率1.5%，故研究者認為，ESD是手術治療外的又一選擇。腫瘤≥50 mm是術後並發症的獨立危險因素，而ESD操作的數量和並發症的發生率呈負相關。

　　目前國內尚無標準的ESD和操作規範，相信不遠的將來，此項技術會逐漸成熟和完善，讓所有結直腸息肉和早期腫瘤患者得到恰當、有效、微創的治療。