典型病例

病史簡介

　　患者女性，74歲，因“頭暈2年”就診。

　　當問及頭暈的具體表現和發作頻率時，患者語焉不詳，不能夠回答具體發作頻率及最近一次發作時間。患者家屬反映其記憶力下降已有兩年，做事經常重複，有明確的物品置放障礙，做飯不是忘記放鹽就是放得過多。近來購物時經常付錢後忘記拿菜。既往無高血壓、糖尿病、高脂血症。無特殊用藥史和家族史。

體格及實驗室檢查

　　查體：血壓124/80 mmHg，體質指數（BMI） 19 kg/m2，心肺腹部查體無異常發現。

　　神經係統檢查：時間定向力明顯減退，計算100-7=93，93-7=？不能回憶早餐內容，簡易智力量表 (MMSE)評分為18分。日常生活能力（ADL）評分為32分。綜合醫院焦慮抑鬱量表（HAD）評分為焦慮2分、抑鬱1分。綜合認知功能評價證實，患者有明顯記憶、執行功能和推理判斷功能障礙，視空間功能輕度異常，繪畫臨摹能力相對好。

初步印象

老年性癡呆

思考問題

　　為了明確診斷，患者還需要接受哪些檢查？如何早期識別老年性癡呆？

老年性癡呆概述

　　癡呆是指慢性獲得性記憶力下降，伴有至少一項其他認知功能下降，如語言、視空間能力、執行功能，足以影響日常生活。老年性癡呆，也稱阿爾茨海默病（AD），AD是最常見癡呆類型，約占60%。65歲以上老年人癡呆患病率為5%~15%，85歲以上則超過30%。張振馨教授報告，我國約600萬癡呆患者，在65歲以上人群中患病率為5.9%。AD並非正常衰老的一部分，病理學發現AD患者腦內有老年斑和神經元纖維纏結。

老年性癡呆診斷和鑒別診斷

診斷依據

病史臨床表現和過程是診斷AD最重要、最可靠的依據。AD最早、最突出的症狀是記憶障礙。近期事件的遺忘、不尋常的做事重複、學習新事物困難被認為是AD特征性的首發臨床表現；而情景記憶障礙被認為是AD最早的症狀標記，可能出現在前驅期。2008年阿爾茨海默病協會提出10種AD關鍵症狀，有利於識別和診斷AD。

神經心理評估神經心理評估有助於區別不同類型的癡呆。國內外廣泛應用的篩查測驗為簡易智力狀況檢查法（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA），但不能作為診斷指標，患者須接受綜合認知功能、生活適應能力、情緒及精神狀態評估。

輔助檢查常規血液化驗、梅毒病原學檢查、維生素B12和葉酸、甲狀腺和腎上腺功能檢查、毒物篩查等。腦脊液檢查可除外特殊感染。頭顱磁共振成像（MRI）有助於排除可能導致癡呆的其他腦部疾病，還可發現AD常見的頂葉、內側顳葉、海馬及額葉萎縮。臨床醫師還可借助磁共振波譜成像、18F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描。腦脊液生物標誌物檢測（如β澱粉樣蛋白42、總tau蛋白）被認為是最有前景的早期診斷AD的方法。

鑒別診斷

　　AD還應與血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、完全可逆性癡呆、譫妄及抑鬱症等疾病鑒別。

老年性癡呆治療和預防

　　AD目前仍為一種無法治愈的疾病，治療原則是減慢癡呆進一步發展，維持殘存腦功能，減少並發症。

　　藥物治療 美國食品與藥物管理局（FDA）批準用於治療AD的藥物包括膽堿能增強劑（治療輕中度AD，包括多奈呱齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑（治療中重度AD，主要為美金剛）

　　行為症狀治療 AD相關行為症狀，如興奮性症狀、暴發性情緒或行為症狀、性行為異常，常比癡呆本身更對家屬或照顧者造成的困擾更大。治療上，應首先除去誘因和采用非藥物療法，如音樂療法；必要時，可應用小劑量非典型抗精神病藥物治療興奮性症狀。

　　康複與護理 盡量鼓勵患者參與社會活動和日常腦力、體力活動，並采取必要的保護措施，如防止跌倒、走失等意外。護理者應與AD患者和家屬充分交流，使其了解AD預後和可能麵對的問題，共同製定目標和治療計劃。

　　預防 目前尚無有效藥物可預防AD發生。2010年美國國立衛生研究院（NIH）就預防AD和認知功能減退指出：載脂蛋白E基因多態性（證據水平較高）、糖尿病、中年期血膽固醇水平升高、抑鬱、吸煙、終生未婚和缺少社會支持（證據水平不高）與AD風險增加相關；少量攝入飽和脂肪、多攝入果蔬、輕中度飲酒、教育程度高、參與認知活動（如讀寫和社交）及體育運動、葉酸、他汀類藥物（證據水平不高）與降低AD風險相關。

患者處理建議

　　該患者輔助檢查：血常規、肝腎功能、葉酸、Vit B12 及甲狀腺功能均正常。2年前與近期MRI顯示，海馬及頂葉進行性萎縮。頸部血管彩超示，左側頸內動脈分叉處內中膜增厚，右側鎖骨下動脈起始部斑塊。經顱多普勒（TCD）未見明顯異常。患者有兩項以上的認知功能障礙，並明確影響生活適應能力，符合癡呆診斷。

　　臨床醫師結合該患者病史（記憶障礙為最早最突出的損害）、輔助檢查及影像學檢查，首先考慮為臨床可能的AD。 予多奈呱齊5 mg/d；和家屬交流，交代患者可能需要的照顧，在隨身衣物上做標記和聯係電話。同時針對動脈粥樣硬化進行了腦血管病的二級預防，並規律隨訪。