近日，衛生部印發了膽囊結石合並急性膽囊炎普通外科臨床路徑（2011年版） 。

膽囊結石合並急性膽囊炎臨床路徑

　　（2011年版）

　　一、膽囊結石合並急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

　　第一診斷為膽囊結石合並急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）

　　行開腹膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51.22)。

（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

　　1.症狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發熱、偶爾有黃疸。

　　2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區壓痛，Murphy’s征（+）；

　　3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結石。

　　4.實驗室檢查：血常規檢查顯示白細胞總數升高，中性粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。

（三）治療方案的選擇。

　　根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。

　　行開腹膽囊切除術。

（四）標準住院日為≤7天。

（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.0膽囊結石合並膽囊炎。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）明確診斷及入院常規檢查≤2天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規；

　　（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；

　　（3）腹部超聲；

　　（4）心電圖、胸部X線平片。

　　2.根據患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。

（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反複感染史者可選頭孢曲鬆或頭孢呱酮或頭孢呱酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理，並於手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。

　　3.盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性杆菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬杆菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、症狀消退後72-96小時。

（八）手術日為入院≤3天。

　　1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

　　2.手術方式：開腹膽囊切除術。

　　3.術中用藥：麻醉常規用藥。

　　4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

　　5.病理學檢查：切除標本解剖後作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。

（九）術後住院恢複3-4天。

　　1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質。

　　2.術後用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性杆菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬杆菌等厭氧菌的藥物。

　　3.嚴密觀察有無膽漏、出血等並發症，並作相應處理。

　　4.術後飲食指導。

（十）出院標準。

　　1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

　　2.恢複肛門排氣排便，可進半流食。

　　2.實驗室檢查基本正常。

　　3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。

（十一）變異及原因分析。

　　1.術前合並其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。

　　2.不同意手術患者，退出本路徑。

　　3.術中發現肝膽管結石和/或炎症、膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。

　　4.有並發症（膽漏、出血等）的患者，則轉入相應路徑。

　　二、膽囊結石合並急性膽囊炎臨床路徑表單

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