近日，衛生部印發了胃癌普通外科臨床路徑（2011年版）。

胃癌臨床路徑

　　（2011年版）

　　一、胃癌臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

　　第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）

　　行開腹標準胃癌D2根治術（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。

（二）診斷依據。

　　根據《胃癌NCCN臨床實踐指南（2010.v2版）》及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）及《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）。

　　1.症狀：早期無特異表現，隨著疾病進展出現上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，晚期出現明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結腫大等。

　　2.體征：早期胃癌無明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等，均是胃癌晚期或已出現轉移的體征。

　　3.化驗:血紅蛋白下降、大便潛血陽性、腫瘤標記物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。

　　4.影像學檢查：上消化道鋇餐顯示充盈缺損；腹部增強CT提示胃壁增厚、與周圍髒器組織關係；盆腔超聲輔助提示有無盆腔轉移；電子內窺鏡檢查明確病變位置，並病理活檢提示惡性腫瘤；超聲胃鏡明確腫瘤胃壁侵潤深度。

（三）選擇治療方案的依據。

　　根據《胃癌NCCN臨床實踐指南（2010.v2版）》及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）及《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年7月，第7版）。

　　1.根據檢查結果，評定術前分期；

　　2.根據術前分期情況和患者身體狀況，進行多學科小組評估，身體狀況良好，腫瘤可切除：

　　（1）T分期為T1b，且無遠處轉移（M0）患者的治療方案：標準D2手術；

　　（2）T分期為T2或T2以上，M0的患者，其治療方案：標準D2手術、新輔助化放療+ 標準D2手術、新輔助化療+標準D2手術；

　　3.根據術後病理結果決定術後治療方案：

　　（1）T1b，N0，M0：臨床觀察，隨訪。

　　（2）T2，N0，M0：臨床觀察或部分患者給予化放療，可考慮S-1單藥輔助治療。

　　（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放療+同時予以氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。

（四）標準住院日為11-18天。

（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備3-6天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；

　　（2）肝功能、腎功能、血電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標記物檢查；

　　（3）胸片、心電圖；

　　（4）門診或入院後完成電子胃鏡、腹部平掃和增強CT、盆腔超聲。

　　2.根據患者病情選擇的檢查項目：

　　（1）超聲內鏡：評估腫瘤浸潤深度；

　　（2）鋇餐檢查：了解胃病變的形態和功能情況，有無胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情況；

　　（3）存在心肺基礎疾病或者老年體弱病人：術前肺功能、超聲心動圖檢查、血氣分析和24小時動態心電圖（可門診完成）；

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。可考慮使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　2.如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。

　　3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）手術日為入院第4-7天。

　　1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉。

　　2.手術方式：根據胃癌的病變部位及大小選擇不同的術式，如胃竇癌標準D2根治術、胃體癌標準D2根治術、食管胃結合部癌D2標準根治術。

　　3.術中腹腔或胃腸道內置物：腸內營養穿刺套管和引流管等。

　　4.術中用藥：麻醉常規用藥和補充血容量藥物，視情況使用止血藥、血管活性藥物、腹腔內化療藥物。

　　5.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

　　6.病理學檢查：切除標本解剖後作病理學檢查（建議各組淋巴結分別取檢），必要時行術中冰凍病理學檢查。

（九）術後住院恢複7-14天。

　　1.必須複查的檢查項目：

　　根據患者情況複查實驗室檢查，包括血常規、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標記物等。必要時應行其它相關檢查（胸片、CT、B超、造影等）。

　　2.術後用藥：

　　（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

　　（2）根據病情，按照《國家基本藥物》目錄要求選擇：製酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營養藥物、促胃腸動力藥等。

　　3.根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。

　　4.監測胃腸道功能恢複情況，指導患者術後飲食。

　　5.觀察傷口情況，定期換藥。

（十）出院標準。

　　1.無明顯不適主訴，生命體征正常，血液學化驗無明顯異常。

　　2.進半流食後無腹部不適，無需靜脈營養支持。

　　3.傷口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。

　　4.不需要住院處理的其它並發症或合並症。

（十一）變異及原因分析。

　　1.術前分期難確定者可行腹腔鏡探查等進行胃癌分期。

　　2.對手術產生影響的合並症及並發症，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進行相關的診斷和治療。

　　3.新輔助放化療可提高手術切除率。

　　4.術後出現嚴重並發症及合並症者。

　　二、胃癌臨床路徑表單 （略）

　　點擊下載：胃癌普通外科臨床路徑（2011年版）