近日，衛生部印發了原發性肝細胞癌普通外科臨床路徑（2011年版）。

原發性肝細胞癌臨床路徑

　　（2011年版）

　　一、原發性肝細胞癌臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

　　第一診斷為原發性肝細胞癌（ICD-10：C22.0）

　　行規則性肝切除或非規則性肝切除術（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。

（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年第7版）。

　　1.主要症狀：上腹或肝區疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道症狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現惡病質。

　　2.體征：肝髒腫大以及肝硬化的體征。

　　3.影像學檢查：B超、動態螺旋CT、MRI。

　　4.實驗室檢查：血清AFP對於原發性肝細胞癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細胞癌的診斷。

（三）選擇治療方案的依據。

　　根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，2006年第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年第7版）。

　　1.根據術前檢查所獲得的資料，多學科評估結果。

　　2.根據腫瘤分期選擇治療方法。

　　3.患者滿足肝切除術的條件：

　　（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要髒器器質性病變；肝功能正常或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢複到A級；肝儲備功能（如ICGR 15）基本在正常範圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。

　　（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少於30%；若受腫瘤破壞的肝組織大於30%，則需殘肝組織不能低於全肝組織的50%；對多發性腫瘤，腫瘤結節應少於3 個，且最大結節＜5厘米，且局限在肝髒的一段或一葉內。

（四）標準住院日為12-18天。

（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發性肝細胞癌疾病編碼。

　　2.患者本人有手術治療意願。

　　3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備2-5天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；

　　（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；

　　（3）胸片（正側位）、心電圖；

　　（4）肝髒CT平掃+增強或肝髒MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。

　　2.根據病情，可考慮進一步檢查：

　　（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合並門靜脈高壓症的患者；

　　（2）靛氰綠清除率(ICGR)；

　　（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析；

　　（4）必要時行選擇性動脈造影:進一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉移證據。

（七）選擇用藥。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反複感染史者可選頭孢曲鬆或頭孢呱酮或頭孢呱酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　2.如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。

　　3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）手術日為入院後第4-7天。

　　1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。

　　2.手術方式：

　　（1）規則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右後葉肝切除、尾葉肝切除）；

　　（2）非規則性肝切除術。

　　3.術中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。

　　4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。

　　5.病理學檢查：切除標本解剖後作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。

（九）術後住院恢複6-11天。

　　1.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標誌物。

　　2.根據情況，選擇檢查項目：腹部B超、CT檢查、胸片等。

　　3.術後用藥：

　　（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

　　（2）根據病情，按照《國家基本藥物》目錄要求選擇：製酸劑、營養治療、護肝類藥物。

　　4.各種管道處理：根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。

　　5.康複情況監測：監測生命體征、有無並發症發生、胃腸道功能恢複情況、指導患者術後飲食。

　　6.傷口護理。

（十）出院標準。

　　1.傷口愈合好，無感染征象。

　　2.腸道功能基本恢複。

　　3.常規化驗指標複查無明顯異常，影像學複查（根據患者病情進行）無明顯異常。

　　4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症等。

（十一）變異及原因分析。

　　1.合並症及並發症如全身重要器官功能不全，影響手術安全性者，需要進行相關的診斷和治療。

　　2.肝癌術前存在嚴重合並症，手術風險高，住院時間延長，費用增加：

　　（1）合並門靜脈主幹癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；

　　（2）合並門脈高壓症的嚴重並發症：如消化道大出血；

　　（3）肝髒功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合症、黃疸、凝血功能紊亂及難以控製腹水等；

　　（4）活動性肝炎。

　　3.術前明確符合二期切除適應證者。

　　4.不同意手術者，退出本路徑。

　　5.肝外廣泛轉移。　　

　　二、原發性肝細胞癌臨床路徑單 （略）

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