“危重患者的抗生素用法，迫切需要治療性藥物監測（TDM），但由於各種原因，多數抗生素的TDM均十分困難。近期，對我院ICU的所有β-內酰胺類抗生素的應用進行了TDM，發現一半以上患者需要調整抗生素劑量。
2011年8月18-20日，第三屆北京大學重症醫學論壇在國家會議中心召開。現選取會議部分精彩報告，與您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治療性藥物監測（TDM），但由於各種原因，多數抗生素的TDM均十分困難。近期，對我院ICU的所有β-內酰胺類抗生素的應用進行了TDM，發現一半以上患者需要調整抗生素劑量。
既往為了監測藥物毒性，臨床上僅監測對腎髒毒性大的藥物（如萬古黴素）血藥濃度，而目前來看，臨床醫生同樣需要監測藥物是否達到有效血藥濃度。對抗生素藥物代謝動力學和藥效學的理解能夠加深臨床醫生對患者已改變的疾病譜認識，這將對患者預後起到很好的改善作用。”
——傑弗裏·李普曼
ICU患者藥物代謝特點
藥物說明書推薦使用劑量均根據健康誌願者藥代動力學來計算得出，包括抗生素用量及用法。然而健康誌願者的血流動力學穩定、肝腎血流正常、無毛細血管滲漏及液體治療，這與危重患者截然不同。
抗生素相關重要藥物代謝動力學參數包括峰濃度（Cmax）、穀濃度（Cmin）、半衰期、分布容積（VD）、曲線下麵積（AUC）、清除率和蛋白結合率，其中分布容積指藥物擴散的表觀容積，ICU中的患者因毛細血管滲漏等原因，分布容積變化較大，受分布容積影響較大的抗生素（如氨基糖苷類、糖肽類和β內酰胺類）須加大首劑用量。危重患者因血清蛋白水平較低，從而影響蛋白結合率，使分布容積無法預測，並顯著改變藥物清除率。
ICU中很多患者需要接受持續性腎髒替代治療（CRRT），然而在CRRT時的藥物劑量需要如何調整，卻鮮有研究報道。
在CRRT時，僅遊離藥物能夠通過半透膜，因此藥物的清除取決於濾器的膜微孔大小、藥物大小、篩選係數和蛋白結合率。蛋白結合率越高，清除藥物越少。在持續性血液透析治療（CVVHD）時，根據藥物分子量大小和半透膜孔徑大小，計算篩選係數。而持續型血液濾過治療（CVVH）時篩選係數的影響因素較多，包括前後稀釋方式及濾器類型等。
低效延長每日透析（SLEDD）是CRRT + 間歇性血液透析（IHD）的雜交體，已公布的數據顯示SLEDD的抗生素清除率最小，但須進一步研究證實。對於各種類型CRRT，臨床醫生需要知道濾器的膜微孔大小、藥物大小、篩選係數、蛋白結合率、分布容積和膜的特性，根據公式算出抗生素用量。右圖為將接受CRRT患者的藥物劑量計算方法之一。（北京大學人民醫院趙慧穎 整理 安友仲 審校）
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