Gong-Yuan Xie  教授

　　Gong-Yuan Xie，現任美國密蘇裏大學心血管內科學係高級教師，臨床醫學院教授，超聲心動圖實驗室主任及心髒影像中心主任；在心髒影像和瓣膜性心髒病領域造詣頗深，已發表論文60餘篇；於1995年入選美國心髒病學會會員（FACC）；並受邀作為《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）、《美國心髒雜誌》（Am Heart J）、《美國心髒病學雜誌》（Am J Cardiol）和《美國超聲心動圖學會雜誌》（JASE）審稿人。

欄目主任編委 閻鵬

　　與傳統造影相比，心髒CT是一種用於冠狀動脈（冠脈）疾病診斷的無創成像手段。過去10年，該技術在高速掃描、多層麵和雙源方麵發展較快，目前可使運動中的心髒結構和冠脈成像。近期3項多中心前瞻性試驗（ACCURACY、64 CORE和MSCT）顯示，多排（64）CT冠脈疾病陰性預測值大於95%；但陽性預測值不令人滿意。目前，心髒CT最佳時間分辨率為83 ms，遠落後於侵入性造影（6 ms），故運動偽差降低了其特異性；此外，X線溢出放大了鈣化病變。盡管如此，與弗雷明漢風險評分相比，心髒CT具有進一步預測心髒事件的價值。2006年，美國心髒病學會（ACC）、美國放射學院（ACR）和心血管CT學會（SCCT）等發表《心髒CT適宜標準》（2010年更新），強調其適用於中低危患者，但不能用於無症狀患者篩查。我們應了解上述因素，避免對冠脈疾病的過度診斷。本文將以6個病例顯示如何選擇患者及心髒CT如何改善治療。

　　病例1-超聲心動圖不能確定，心髒CT助陣

　　52歲女性，因胸痛就診。患者存在多種冠脈疾病危險因素，包括高血壓、血脂異常、糖尿病和病態肥胖等。患者接受了多巴酚丁胺超聲心動圖檢查，以評估誘導性心肌缺血。在檢查期間，盡管未見心髒室壁運動異常，但患者出現了與下、側壁導聯ST段壓低相關的典型胸痛，該檢查不能確定，故患者適於接受心髒CT檢查。CT冠脈造影顯示為非阻塞性冠脈疾病，但左前降支（LAD）可見小鈣化斑塊。同時，患者接受了積極改善危險因素的治療，並被推薦接受減肥手術。

　　病例2-肌鈣蛋白、心電圖正常的急性冠脈綜合征，心髒CT有利於發現病變

　　62歲女性，於2005年接受冠狀動脈旁路移植術（CABG），此次因急性冠脈綜合症入院。患者肌鈣蛋白水平正常且心電圖正常，因此接受心髒CT檢查。結果顯示，左乳內動脈（LIMA）至LAD、第2大隱靜脈橋血管（SVG2）至第二對角支（D2）和SVG3至右冠脈（RCA）未閉塞，SVG1至回旋支（Cx）流入孔處完全閉塞（圖1）。實際該患者存在單支血管病，並接受了藥物治療。

　　病例3-造影導管不能進入，心髒CT是好選擇

　　45歲男性，有勞力性胸痛病史，且核素心肌灌注檢查陽性。患者接受了冠脈造影檢查，但導管未能成功進入RCA，考慮可能存在冠脈異常，明顯為心髒CT適應證。心髒CT檢查結果顯示，RCA由左冠脈瓣升起，穿過主動脈及右室流出道（圖2），心髒風險較高。隨後，患者被轉至心外科接受手術。

　　病例4、5-心髒CT顯示病變與造影一致性良好，指導血運重建

　　病例4 63歲女性，因不穩定心絞痛入院，肌鈣蛋白水平和心電圖均正常。患者可能存在低危急性冠脈綜合征，接受了心髒CT檢查，結果顯示鈣化評分極高（2000），且RCA及分支顯著病變，因此患者接受了導管造影檢查。結果顯示，2種成像具有良好的一致性（圖3）。患者接受了病變部位藥物洗脫支架置入，次日出院。病例5 56歲女性，因勞力性呼吸困難入院，超聲心動圖顯示射血分數降至40%。心髒CT適用於評估冠脈解剖，結果顯示LAD中段、第一對角支（D1）、第一鈍緣支（OM1）和左室後側支（PL）等多支血管阻塞性病變，亦清楚顯示遠端次級分支病變（圖4）。造影檢查結果與心髒CT相一致。因患者存在伴射血分數降低的3支血管病變，被轉至心外科接受CABG。

　　病例6-造影存在風險，心髒CT作心外科手術安全性評估的“探路者”

　　52歲女性，有靜脈藥物濫用史和主動脈瓣心內膜炎病史，並於1個月前並發血栓性卒中。因年齡因素，心外科要求在為患者實施主動脈瓣置換（AVR）術前行冠脈造影。在存在主動脈瓣贅生物的情況下，導管造影檢查存在一定風險。因此，我們對患者進行了心髒CT檢查，結果顯示冠脈正常。心髒CT的陰性預測值極高，故心外科醫生可放心實施手術。