中性粒細胞作為機體固有免疫的重要組成部分，其嚴重減少時患者易並發各種感染，並且由於缺乏炎症反應細胞，炎症症狀及體征常減弱或消失，發熱常為潛在嚴重感染的唯一征象。發熱是指單次口溫測定≥38.3℃，或體溫≥38.0℃持續超過1小時。若不及時應用合理治療，感染可能迅速進展、惡化而致死。在未開展經驗性抗微生物治療時代，感染致死約占化療相關死亡的75%。因此，臨床醫生須清楚認識感染的風險、診斷、鑒別及合理抗生素治療選擇和流程。

粒細胞缺乏伴發熱的危險評估

　　對粒細胞缺乏（以下簡稱粒缺）伴發熱患者應在第一時間進行危險評估，特別是區分出“高危”者，在行相關檢查的同時及時給予積極合理的廣譜抗微生物治療，以減小感染惡化風險。危險評估標準可參照美國感染性疾病學會（IDSA）指南，符合以下任一條即為“高危”。

　　·中性粒細胞絕對計數≤0.1×109/L且預期持續＞7天。

　　·有任一種內科合並症，包括但並不限於：①血液動力學不穩定；②口腔或胃腸道黏膜炎，妨礙吞咽或引起嚴重腹瀉；③胃腸道症狀；④新發神經係統或精神狀態改變；⑤血管內導管感染，尤其是導管隧道感染；⑥新出現的肺部浸潤或低氧血症，或有潛在慢性肺部疾病。

　　·肝功能不全（轉氨酶水平＞5×正常值）或腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml/min）證據。IDSA同時推薦可參照多國癌症支持治療學會（MASCC）危險指數評分（詳見表1），<21分為高危，≥21分為低危。

粒細胞缺乏伴發熱的鑒別

仔細的病史詢問、體格檢查及相關檢查是鑒別基礎

病史詢問和體格檢查病史應包括主要合並疾病和基礎疾病狀況、藥物史、末次化療時間、新出現症狀、既往抗生素治療、既往感染部位和可能的病原菌以及可能存在的非感染發熱因素（如輸注血製品、生物製劑等）；還應注意詢問患者有無寵物、疫區、結核帶菌者等接觸史。體格檢查應全麵、細致，以便能發現輕微的感染體征，尤其要注意易感染部位，包括皮膚（尤其是以前接受過操作或置管部位）、口咽部（包括牙周）、消化道、肺和肛周會陰部等。

　　仔細的病史詢問和體格檢查還有助於經驗性抗生素治療藥物的選擇。微生物學檢測結果是判斷感染病原學的主要依據，但往往需要幾天時間且同時受陽性率的影響，而患者特別是“高危”者須立即開始抗微生物治療。不同的感染部位和感染表現可在一定程度上提示微生物類型，如皮膚軟組織感染以革蘭陽性球菌多見，腸道、膽道、盆腔及齒齦感染常混合厭氧菌，而口腔白苔往往提示真菌感染，口周等部位皮膚水泡則提示可能為皰疹病毒感染。

微生物檢查在經驗性使用抗生素前，合理的微生物學檢查是必須的，應先留取可疑感染部位的拭子和分泌物培養。血行感染見於約25%的粒缺發熱者，治療前應同時采集兩套血培養。如果有中心靜脈導管（CVC），兩套血培養應分別采自CVC管腔（若有一條以上CVC，各管腔均應同時采集一套血培養）和另一條獨立的靜脈；而如果沒有CVC，應同時從兩條獨立的靜脈各采集一套血培養。

　　部分肺感染者，由於感染病灶較深而沒有明顯排痰，經過經驗性抗微生物治療後若療效不佳，可考慮支氣管肺泡灌洗（BAL）或CT引導下肺穿刺來明確病原微生物類型。鼻腔衝洗和BAL還可用於呼吸道病毒感染的檢測，在冬季或流行季尤其應注意行該檢測。當可疑真菌感染時，血標本1,3-β-D葡聚糖（G試驗）和半乳甘露聚糖（GM試驗）檢測可作為真菌感染的輔助診斷依據。對應用廣譜抗生素後腹瀉者應注意行艱難梭菌毒素測定。

其他影像學檢查主要用於肺、腹盆腔、鼻竇、中樞等部位感染。不明原因的粒缺伴發熱者經胸部CT可能發現肺內潛在感染病灶。另外，某些特征性影像學表現還有助於感染類型的判斷，如肺內感染灶呈“新月征”提示為曲黴菌感染。一些炎症標誌物，如C反應蛋白、白介素-6和白介素-8、原降鈣素在粒細胞減少腫瘤患者中的結果並不一致，目前並不推薦這些檢查常規用於感染鑒別和感染類型的判斷等（粒缺發熱常見感染部位及相關推薦檢查見表2）。

經驗性抗微生物治療後反複再評估是鑒別的重要手段

　　對於粒缺伴發熱患者，約一半或更多最終無法取得感染的微生物學證據。即使能獲得微生物學證據，也常不能真實全麵地反映患者的感染狀況。因此我們強調在經驗性抗微生物治療過程中進行多次再評估，因為這是準確判斷感染類型的關鍵。

　　再評估的內容包括回顧前期抗微生物治療過程、重新評估患者的症狀和體征、重複進行微生物學檢查及相關影像學等檢查。此外，經驗性抗生素治療後再評估也有助於進行一些非感染性發熱的鑒別，例如當異基因移植患者發生閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）時，其肺部影像學改變不易與感染進行鑒別，而權衡經驗性抗生素治療和免疫抑製治療後的重新評估是對二者進行鑒別的主要手段。