預防

粒細胞缺乏（簡稱粒缺）患者並發感染重在預防，導致感染發熱的病原微生物可能是寄居體內的微生物，也可通過外界傳播。相關的預防措施包括外界的適當隔離、身體屏障的保護及藥物預防。

適當隔離與外界隔離包括環境保護、飲食衛生等以減少空氣、食物及人員交叉汙染造成的感染。具體措施有不接觸動物及感染病患、減少探視人員、有條件者置於單人病房、非層流病房應保持通風良好、房間內不許放花草、粒缺時間較長者可置於層流病床、醫護人員接觸患者需注意手部衛生。飲食以熟食為主。

身體屏障的保護主要是注意個人衛生和有創操作的嚴格消毒。進食後漱口及大便後坐浴，保持口腔與肛周黏膜的清潔；合適的飲食及通便藥物避免大便幹燥引起肛裂；注意皮膚的清潔護理，每日檢查中心靜脈導管、消毒傷口並更換敷料；進行有創檢查如靜脈穿刺或骨穿等需嚴格無菌操作。

藥物預防對於曾患侵襲性深部真菌感染的患者，須應用抗真菌藥物進行二級預防。

有關預防性抗生素的應用

　　關於抗菌藥物的預防性應用尚存爭議，有研究顯示，抗生素的預防性使用並未降低粒缺患者感染相關的死亡率，甚至有可能誘發耐藥菌感染。2010版美國感染性疾病學會（IDSA）指南認為，粒細胞計數＜0.1×109/L或粒細胞缺乏時間＞7天的高危患者可考慮氟喹諾酮類藥物預防，但在國內因氟喹諾酮的高耐藥率，其不適於高危患者細菌感染的預防，呱拉西林的抗菌譜和價格更適合國內高危患者細菌感染的預防。

治療前評估

　　治療前評估不僅有助於確定粒缺患者的治療方案，也有助於預測患者的病情轉歸、並發症的發生率及風險。粒缺患者一旦出現感染性發熱應盡快完善相關評估並盡早進行抗感染治療。

　　因粒缺伴發熱患者多無感染體征和陽性病原微生物，危險度評估有利於選擇相對合適的治療策略。臨床實踐中多把粒缺預期時間＞7天、粒細胞計數＜0.1×109/L的嚴重粒缺和（或）合並低血壓、嚴重黏膜炎、肺炎、新發腹痛、神經係統變化或肝腎功能不全者認定為高危患者。IDSA指南更推薦多國癌症支持治療學會（MASCC）評分係統（詳見B3版）。

評估時相關檢查

　　治療前評估應做的檢查包括:①仔細的體格檢查，了解有無感染病灶，同時評估生命體征了解感染嚴重程度；②急查血常規、肝腎功和電解質；③病原學檢查，外周血和中心靜脈置管抽血進行血培養和可疑感染部位拭子或穿刺液（物）及塗片與培養；④感染指標C反應蛋白、降鈣素原的檢測；⑤胸部CT或其他相應的影像學檢查。

經驗性初始治療

　　粒缺患者抵抗力差、感染易擴散而加重病情，應根據患者的臨床危險因素和本地區的病原微生物譜盡快決定抗感染的初始經驗性治療方案，同時還應注意加強退熱、保持水電平衡及營養支持等對症治療。

基本抗菌藥物選擇隨著粒缺程度的加深和持續時間的延長，細菌感染幾率顯著增加，粒缺伴發熱的經驗性初始治療主要針對細菌感染。細菌感染多為體內潛在病原，尤其是革蘭陰性（G-）耐藥菌的感染。

聯合用藥是否聯合用藥應根據臨床因素確定，對於有G-杆菌菌血症或肺部感染的患者，可聯合氨基糖苷類藥物治療，若有明確的腹腔或盆腔感染體征者，則可考慮聯合甲硝唑治療，存在下列因素時可考慮加用抗革蘭陽性（G+）菌藥物：①皮膚或軟組織感染；②嚴重黏膜炎；③懷疑導管相關感染；④影像學顯示肺炎；⑤有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古黴素腸球菌或耐青黴素肺炎鏈球菌定植；⑥血培養G+細菌陽性；⑦有嚴重膿毒症或感染性休克等證據。

造血生長因子的應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）可縮短粒細胞減少的持續時間、抗菌藥物的治療時間和住院時間，但須注意G-CSF的免疫負調控作用。

粒細胞輸注粒細胞輸注作為粒缺並發感染的治療手段仍存在較多爭議，其受限原因主要為：①成熟粒細胞生存時間短；②采集的粒細胞數難以滿足臨床需要；③分離采集過程中粒細胞的活性和功能均會受影響；④可能導致發熱、排異等並發症。但對於高危粒缺伴重症感染，尤其是細菌感染者，粒細胞輸注可能存在一定價值。

有關抗菌藥物的應用

　　IDSA推薦單用抗假單胞菌β內酰胺類藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青黴烯類和呱拉西林-三唑巴坦用於粒缺伴發熱患者的初始經驗性治療。

　　國內CHINET資料顯示，近年來，國內頭孢他啶耐藥率高，停用該藥數年後再次應用時療效仍不佳。我們認為，高危患者宜首選碳青黴烯類藥物，低危患者可選用頭孢吡肟或呱拉西林-三唑巴坦作為基本的初始經驗性治療。

IDSA和NCCN對G-CSF應用的推薦

　　IDSA和美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南均建議粒缺患者是否應用G-CSF治療應基於其危險度分層，嚴重粒缺或粒缺預期時間較長的高危患者建議應用G-CSF，但不推薦用於確診的發熱和粒缺的常規治療。

經驗治療後再評估

　　粒缺伴感染發熱患者在經驗性治療或更換抗生素治療後2~4天均應進行療效評估以決定下一步處理。

經驗治療有效治療有效的判斷標準主要為體溫下降、病情穩定和臨床指征好轉。須注意，對於粒缺重症患者，即使經驗性治療有效仍可能有發熱，但峰值和頻率均應有明顯的下降，且病情應無惡化表現。經驗治療有效者應繼續相關治療，直至體溫正常3天且粒細胞計數＞0.5×109/L時方可停藥。

經驗治療無效治療無效時須動態回顧分析初期評估結果，同時重新評估患者狀況、檢查可能的感染部位和病原微生物，並認真審查經驗性治療方案是否規範。

　　在仍無明確感染部位和病原學證據的情況下，若經驗性治療用藥為頭孢吡肟或呱拉西林-三唑巴坦，則應更換為碳氫酶烯類；由於不同的碳氫酶烯類藥物對假單胞菌的耐藥機製存在部分區別，同時近年來CHINET監測提示國內不動杆菌檢出率和耐藥率均明顯增加，不動杆菌及銅綠假單胞菌對碳氫酶烯類藥物的耐藥均呈上升趨勢，而舒巴坦對不動杆菌具有抗菌活性，並與碳氫酶烯類具有協同作用。如果經驗性治療為碳氫酶烯類，建議換用另外種類的碳氫酶烯類藥物，並可聯合舒巴坦或含舒巴坦的藥物如頭孢呱酮。另外，由於主要針對G-廣譜抗生素的廣泛應用、中心靜脈置管的常規應用及放化療所致黏膜損傷，G+感染比例近年來呈增加趨勢。因此，在換用抗G-菌藥物的同時還應慎重考慮經驗性加用抗G+菌藥物的必要性。

　　若換藥治療仍無效，則須複查肺部CT等檢查，並加強病原學檢查。隨著粒細胞減少時間的延長和廣譜抗菌素的應用，混合感染增多，此時應加用抗真菌藥物，根據患者情況選用唑類、棘白黴素類或多烯類藥物，但若擬診曲黴菌感染，最好選用伏立康唑。在積極尋找感染灶和病原微生物的同時，還應考慮拔除中心靜脈置管。

經驗治療無效的原因

　　經驗治療無效是臨床工作中經常遇到的棘手問題，其主要原因為：①藥物用法用量不規範致使感染部位藥物濃度欠佳；②耐藥菌感染；③混合非細菌性感染, 如真菌、結核或病毒感染等；④感染部位引流不暢或有壞死組織未清除等；⑤導管相關的感染。

降階梯治療

　　粒缺患者並發感染性發熱多為感染灶和致病微生物不明，如何降階梯治療是值得注意的問題，不恰當的降階梯治療可發生致死性感染。雖然廣譜抗生素治療粒缺伴感染性發熱有引起菌群失調而引發多重感染及誘發耐藥菌等危險，但一般粒缺伴不明原因的發熱不可常規對抗菌素進行降階梯。降階梯治療通常僅限於有明確感染病原微生物或感染部位的患者，如G-細菌產生超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）時須應用碳青黴烯類，產生碳氫酶烯酶則改用多黏菌素或替加環素；G+球菌如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時須應用萬古黴素或利奈唑胺，而耐萬古黴素的腸球菌則應用利奈唑胺。