醫生、護士、患者及其家庭四方互動，有效控製高血壓病 對於高血壓病的管理，我們認為最重要的是綜合管理，而最難的是改變生活方式，尤其是飲食習慣。因高血壓的發生與鹽攝入過多有密切關係，但要改變傳統的生活習慣不是一朝一夕的事情，全科醫生須不斷進行健康宣教和健康管理來改變居民的原有生活方式，從而從源頭上扼製高血壓發病的上升勢頭。現在在我國高血壓病管理中相對滯後的是健康宣教和健康管理，隻有通過綜合管理方式才能完成此艱巨任務。

　　目前，我中心推行醫護組合管理慢病模式，通過醫護組合、服務融合的方式形成一個有效的服務機製；通過四方互動和大家行動，實現“管人、管生活方式、管病”的目的。

　　例如在我們管理的一個家庭中，父母、女兒及女婿均患高血壓，我們為其建立健康檔案並進行家庭健康宣教，幫其全家算好每月家庭攝鹽總量，並給予飲食結構調整、合理運動和合適的藥物治療方案，建議家庭成員間互相提醒，全科醫生定時電話回訪，目前4人血壓均已達標。管理期間曾有個小插曲，此家庭的父親打電話告訴我們母親血壓達標後自行減藥，上門服務時發現她血壓又超過正常範圍，在事實麵前，經耐心勸導和家庭其他成員的勸說，這位母親最終改變了不正確的理念，提高了依從性。

　　以“因人製宜，授人以漁”的態度管理糖尿病 我們認為糖尿病管理最重要的是個體化管理，提高患者自我管理意識。醫生千篇一律地照本宣科起不到管理作用，隻會淪為疾病記錄者，應依據每人不同情況有針對性地提出管理意見，同時教授患者自我管理技巧，使之發揮自主能動性，積極參與到自我管理中。

　　糖尿病管理最難的是如何提高患者依從性。使患者認識到其自身疾病不僅是醫生的責任更是患者自身的責任才會從根本上提高患者依從性。

　　對於糖尿病，最好進行團隊化管理。例如台灣建立了專門的糖尿病管理網絡，每例患者的管理由一個團隊作為依托，以醫生為主體，健康管理師、營養師和社工為支撐。醫院建立詳盡的患者檔案，定期整理資料，提出新的管理方案或改善方法。同時印發患者自我管理手冊，增加其依從性。

　　此外，我們認為應有個明確的慢病管理控製目標，以及與之相對應的獎懲製度，不能單單強調管理數量，同時更要注重管理細節和內涵。

　　改善體製，給癌症晚期患者一片安寧 腫瘤患者約占我院門診患者的10%，我們主要為其提供康複谘詢，如放化療和術後的飲食指導、中醫調理和心理幹預等。腫瘤管理中最重要的是提供個體化診治服務，最難以解決的是晚期患者強烈的生存欲望和現實療效相背離。

　　目前，在腫瘤患者的管理中，晚期患者的臨終關懷和有尊嚴的醫療救護是最被忽視的。晚期癌症患者麵臨住院難和醫療費用貴等問題，但現有醫療體製、法律製度和社區基本醫療服務定位還無法解決臨終前患者的實際問題。國家應從體製和製度上加以改善，加大投入，讓臨終患者得到安寧和尊嚴。

　　知、信、行合一，管理慢性呼吸係統疾病 我認為在慢性呼吸係統疾病管理中最重要的是提高患者對此類疾病的認知，讓其主動參與到疾病管理中。通過教育讓患者科學地掌握疾病相關知識，患者才會積極配合全科醫生的專業管理。最難的是全程規範化管理，因目前全科醫生的慢性呼吸係統疾病診治水平及社區醫院硬件水平參差不齊，影響了該病的規範化管理。總之，隻有規範、個體化且循序漸進的治療才可有效地管理患者。

圖為了預防癌症、糖尿病、心髒病和卒中等疾病，美國癌症學會、美國糖尿病學會及美國心髒學會推薦的成年女性定期檢查建議（摘自www.everydaychoices.org網站）

圖為了預防癌症、糖尿病、心髒病和卒中等疾病，美國癌症學會、美國糖尿病學會及美國心髒學會推薦的成年男性定期檢查建議（摘自www.everydaychoices.org網站）