病例簡介

　　現病史 患者女性，68歲，因甲溝炎靜脈滴注頭孢曲鬆鈉4 g（0.9%氯化鈉注射液250 ml溶解），1次/天，用藥期間出現腰痛，第3天因發生一過性暈厥、排鮮紅色小便入院。入院時皮膚鞏膜重度黃染。

　　既往史 高血壓病10餘年，曾發生腦梗死，平素規律服用厄貝沙坦、硝苯地平、美托洛爾、阿司匹林等藥物，無不適反應；膽囊結石、腎結石病史及痔瘡病史多年，未接受正規治療。否認肝炎病史。

　　體格檢查 脈搏 93次/分，血壓147/69 mmHg，呼吸頻率21次/分，急性麵容，皮膚鞏膜重度黃染；心肺腹查體無特殊情況。

　　血液標本檢查 白細胞計數 39.4×109/L，中性粒細胞百分比97%，紅細胞1.9×1012/L，血紅蛋白42 g/L，網織紅細胞3%。

　　丙氨酸氨基轉移酶（ALT）380 U/L，天冬氨酸氨基轉氨酶（AST）930 U/L。尿素氮15.0 mmol/L，肌酐336 μmol/L。總膽紅素（TB） 235.1 μmol/L，直接膽紅素（DB）130.6 μmol/L，間接膽紅素（IB）104.5 μmol/L。肌酸激酶211 U/L，α羥丁酸脫氫酶1538 U/L，乳酸脫氫酶2198 U/L。

　　凝血酶原時間21.3秒，活化部分凝血活酶時間50.5 秒，凝血酶時間29.6 秒，纖維蛋白原含量 1.03 g/L，D二聚體10420 μg/L；抗人球蛋白試驗C3 （＋），抗人球蛋白試驗IgG （－）。

　　尿液標本檢查 膽紅素（＋＋），潛血（＋＋＋），尿蛋白（＋＋），鏡檢紅細胞3 個/高倍視野。

　　診斷 頭孢曲鬆鈉引起的急性藥物性溶血伴全身多髒器衰竭。

　　治療 給予患者靜脈注射人免疫球蛋白、糖皮質激素，行連續性腎髒替代治療和血液透析、血漿置換，反複輸注洗滌紅細胞、新鮮冰凍血漿及冷沉澱。接受堿化尿液、護肝退黃、製酸護胃等對症支持治療。

　　第57天複查，肌酐 110 μmol/L，ALT 13 U/L，AST 20 U/L，TB 11.7 μmol/L，DB 4.5 μmol/L，IB 7.2 μmol/L，外周血紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白112 g/L。皮膚鞏膜黃染消退，未再出現暈厥，大小便正常，病情痊愈出院。

　　討論

　　臨床診斷

　　患者因甲溝炎靜脈滴注頭孢曲鬆鈉3 天，每次用藥後均出現腰痛症狀，最後一次注射後發生暈厥、排鮮紅色小便，實驗室檢查提示重度貧血、肝腎功能異常、急性凝血功能障礙。

　　雖然患者既往有高血壓、腦梗死、膽囊結石及腎結石病史，但此次出現的臨床表現無法用這些疾病解釋。

　　頭孢曲鬆鈉的應用與臨床症狀呈明顯時間關聯性，故考慮為頭孢曲鬆鈉引起的藥物溶血性貧血伴多器官功能衰竭。

　　病因分析

　　第三代頭孢菌素頭孢曲鬆鈉的化學結構含N-甲硫三嗪環，可導致與低凝血酶原血症相關的出血，維生素K可逆轉。

　　患者表現為肝細胞及膽汁淤積的混合型肝損害，直接膽紅素和間接膽紅素同時升高，分析原因有以下幾點。

　　⒈ 頭孢曲鬆鈉在膽汁中濃度高，高血漿蛋白結合率將膽紅素從白蛋白結合位點上置換下來，引起高膽紅素血症。

　　⒉ 患者可能為特異性體質，頭孢曲鬆鈉屬半抗原，重複注射刺激機體產生藥物依賴性抗體，該抗體與藥物或其代謝產物形成免疫複合物與紅細胞膜上的特異性靶蛋白結合，激活補體，導致紅細胞破裂，引起溶血反應。

　　⒊ 藥品說明書推薦劑量為1~2 g/d，嚴重感染可增至4 g/d。老年患者肝腎功能及機體藥物清除能力下降，較大劑量可導致紅細胞短期內急劇被破壞，引起間接膽紅素急劇升高。

　　⒋ 患者有膽囊及腎結石病史，不排除存在膽道梗阻和肝髒疾患，導致膽紅素無法及時排出而引起繼發性肝細胞損害或膽道損害，表現為轉氨酶及直接膽紅素升高。

　　病例提示

　　本例提示對頭孢曲鬆鈉應嚴格掌握用藥指征，使用推薦劑量，用藥過程中加強監測，以避免嚴重的藥物不良反應。