病例介紹

　　主訴及現病史 患者女性，61歲，因“發熱伴喘憋7天”入院。 患者入院前7天，無明顯誘因出現發熱，最高體溫可達39 ℃，伴喘憋和發冷感，無明顯寒戰，偶有咳嗽，但無明顯咳痰，體溫高時可感輕度頭痛，無意識障礙，無胸痛，無尿頻、尿急及尿痛，無腹痛及腹瀉。

　　入院前查血常規示，白細胞計數（WBC）13.10×109/L。胸部CT示，雙肺內中帶多發片狀密度增高影。給予頭孢噻肟鈉和鹽酸左氧氟沙星治療。治療6天後，患者仍間斷發熱，體溫可達39 ℃。

　　既往史 患者4個月前被診為不典型膜性腎病，給予甲潑尼龍、免疫抑製劑環磷酰胺及抗凝治療。類固醇性糖尿病2個月。

　　查體 體溫36.5 ℃，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕性音。雙下肢輕度凹陷性水腫。餘未見明顯異常。

　　輔助檢查 WBC 6.6×109/L，中性粒細胞比例90.74%，血紅蛋白82 g/L。血沉、C反應蛋白水平顯著增高。血氣分析:pH值7.53，動脈血二氧化碳分壓34 mmHg，動脈血氧分壓78 mmHg，動脈血氧飽和度97%。巨細胞病毒（CMV）抗原檢測9.36×103 copies/ml；肺泡灌洗液巨細胞病毒DNA檢測2.98×104 copies/ml；肺泡灌洗液細菌培養、抗酸杆菌檢查、卡氏肺孢子菌檢查陰性。

　　影像學檢查 胸部X線示，雙肺見斑片狀高密度影，右側肋膈角模糊（圖1）。胸部CT示，雙肺見多發斑片、磨玻璃影，伴小葉間隔增厚和雙側少量胸腔積液（圖2）。

　　治療 給予更昔洛韋、丙種球蛋白及抗生素治療，呼吸機輔助呼吸。

　　轉歸 複查X線示，雙肺見斑片樣密度增高影及索條影，雙肋膈角銳利（圖3），患者好轉。

　　診斷與治療

　　臨床表現和診斷 CMV肺炎最常表現為發熱、低氧及呼吸困難，部分患者可出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　當患者具備下述臨床表現：① 發熱，體溫超過38 ℃，持續3天以上；② 咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血症進行性加重；③ 胸片呈間質性肺炎表現（彌漫性及邊緣不清的結節性病灶，嚴重者呈“棉花團”樣改變）；實驗室檢查CMV IgM陽性和（或）CMV DNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因後可診斷為該病。

　　胸部X線表現 該病胸部X線表現：① 早期胸片可無明顯異常或僅表現為雙肺紋理增粗；② 隨病變進展，X線可表現為起源於雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發、彌漫且大小不一的點片狀陰影，並逐漸擴展至全肺，病灶邊緣模糊，整個肺野透光度下降，呈磨玻璃樣改變；③ 病變繼續進展，部分病灶可融合成邊界不清的大片狀實變影。以上表現在臨床上常合並存在。

　　CT表現 該病CT表現：① 90％的患者可有雙肺多發、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及至少2個肺野，下肺較明顯；② 60％以上患者可出現多發性小結節，直徑＜10 mm，以1~5 mm者居多，邊緣光滑或不規則，多位於兩肺下野中內帶；③ 氣腔樣實變發生率＞50％，下肺多見，範圍大小不等，多呈小葉或亞段分布，也可呈肺段分布，其內見空氣支氣管征；④ 其他表現包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無肺門及縱隔淋巴結腫大。上述CT表現多合並存在，其中以磨玻璃影合並微小結節和（或）氣腔實變較為多見。

　　治療 首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導緩解和鞏固維持兩個階段治療。初期誘導緩解階段，常用劑量為5 mg/kg，每8~12小時1次，療程一般7~14天，並靜脈輸注免疫球蛋白；鞏固維持期間，更昔洛韋可適當減量，依據病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能基本恢複，病原學檢查結果轉為陰性。