阿片類藥物依賴是全世界藥物依賴的主要問題之一。為規範阿片類藥物依賴的診斷治療工作，衛生部於1993年發布《阿片類成癮常用戒毒療法的指導原則》（以下簡稱《指導原則》），對規範阿片類藥物依賴的治療起到積極作用。隨著戒毒醫療技術的不斷發展，《指導原則》已不能滿足戒毒醫療工作需要。為進一步規範阿片類藥物依賴的診斷治療工作，衛生部組織專家對原《指導原則》進行了修訂。修訂後的《阿片類藥物依賴診斷治療指導原則》側重於生理脫毒階段的診斷治療，兼顧其他治療措施，包括防複吸治療和心理社會幹預等。

　　阿片類藥物包括天然類如鴉片、嗎啡（阿片中的生物堿）、海洛因（嗎啡的衍生物）以及人工合成類如美沙酮、度冷丁等。阿片類藥物具有鎮痛、止咳、止瀉、麻醉等藥理作用，同時也具有較強的成癮性和耐受性，濫用後易產生依賴。

　　一、臨床表現

　　（一）戒斷症狀。濫用阿片類藥物的種類、劑量、時間、途徑、停藥速度不同，戒斷症狀的嚴重程度也不一致。短效藥物如嗎啡、海洛因一般在停藥後8-12小時開始出現戒斷症狀，48-72小時達到高峰，持續7-10天。長效藥物如美沙酮一般在停藥後1-3天出現戒斷症狀，可持續2周左右。

　　典型的戒斷症狀分為兩大類：

　　1.客觀體征。如血壓升高、脈搏加快、體溫升高、立毛肌收縮、瞳孔擴大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等。

　　2.主觀症狀。如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、無力、疲乏、不安、噴嚏、發冷、發熱、渴求藥物等。

　　（二）急性中毒症狀。在大劑量濫用阿片類藥物後，出現精神運動性抑製，言語不清、昏睡甚至昏迷；體征有針尖樣瞳孔（深昏迷時也可能由於缺氧瞳孔擴大）、呼吸抑製、肺水腫、心率減慢、心律失常等。

　　（三）其他症狀。可出現精神障礙如人格障礙、情緒障礙和精神病性症狀等。存在不同程度的社會功能損害，表現為工作學習困難、逃學、不負責任和不履行家庭責任等。

　　二、診斷

　　診斷參照ICD-10阿片類藥物依賴診斷標準：

　　（一）對阿片類藥物有強烈的渴求及強迫性覓藥行為。

　　（二）對阿片類藥物濫用行為的開始、結束及劑量難以控製。

　　（三）減少或停止濫用阿片類藥物時出現生理戒斷症狀。

　　（四）耐受性增加，必須使用較高劑量藥物才能獲得原來較低劑量的感受。

　　（五）因濫用阿片類藥物而逐漸喪失原有的興趣愛好，並影響到家庭和社會關係。

　　（六）不顧身體損害及社會危害，固執地濫用阿片類藥物。

　　在以往12個月內發生或存在3項以上即可診斷為阿片類藥物依賴。

　　除參照以上診斷標準外，診斷時還應注意以下幾點：

　　（一）末次使用阿片類藥物72小時內的尿毒品檢測結果。

　　（二）病史、濫用藥物史及有無與之相關的軀體並發症如病毒性肝炎、結核等，還應注意有無精神障礙、人格障礙等心理社會功能的損害。

　　（三）患者的一般情況、生命體征、意識狀況、注射痕跡、皮膚瘢痕和感染等。

　　（四）性病、艾滋病和病毒性肝炎等傳染病的檢測結果。

　　三、治療

　　阿片類藥物依賴是一種慢性、高複發性疾病，其治療是一個長期過程。目前對阿片類藥物依賴的治療推薦采用醫學、心理、社會等綜合措施，包括停止濫用藥物、針對戒斷症狀給予脫毒治療、針對心理依賴及其它軀體、心理、社會功能損害進行康複和防複吸治療，最終實現吸毒人員的康複和回歸社會。

　　治療時應根據濫用藥物的種類、劑量、時間、途徑、既往戒毒治療情況等首先確定藥物依賴的嚴重程度，結合吸毒人員的個體情況選擇戒毒藥物和治療方法。症狀輕者可不使用戒毒藥物，僅需對症處理即可。阿片類藥物依賴多伴有多藥濫用現象，其危害嚴重，在治療過程中應多加注意。

• 脫毒治療。  

　　是指通過治療減輕由於突然停藥導致的軀體戒斷症狀。由於吸毒人員的特殊性，阿片類藥物依賴的脫毒治療應在管理嚴格的封閉環境中進行。脫毒治療可分為替代治療與非替代治療，兩者可以結合使用。對於戒斷症狀較輕、合作較好的吸毒人員可單獨使用非替代治療。

　　1.替代治療。  

　　（1）美沙酮替代治療。

　　1）適應證。

　　美沙酮替代治療適用於阿片類藥物的脫毒治療。由於美沙酮本身也能產生依賴性，因此應在嚴格管理的戒毒醫療機構中進行。

　　2）治療原則。

　　美沙酮替代治療的原則是：逐日遞減、先快後慢、隻減不加、停藥堅決。在用藥中和停藥後對症處理各種症狀。

　　3）用法與劑量。

　　美沙酮替代治療首次劑量一般為20－40mg/日口服，原則上不超過 60 mg/日口服。首次給藥後，戒斷症狀控製不理想者可酌情追加美沙酮5-10mg口服。如發現美沙酮劑量過大，應再次確認吸毒人員藥物依賴的程度及近期藥物濫用的劑量並於第2日減藥，減幅為首日劑量的30-50%。

　　遞減程序根據個體情況製訂，多數可在10－20日內停藥。如每日遞減前1日藥量的20%，減至5－10mg/日時可改為每1－3日減1mg。

　　4）不良反應及處理。

　　在使用較大劑量時可出現相應的不良反應，常見如口幹、惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、困倦、乏力等，個別出現直立性暈厥。如不良反應嚴重，可減少美沙酮的用量並密切觀察。

　　5）過量中毒及處理。

　　過量中毒常發生在治療前3天。主要表現為冷汗、嚴重頭昏、坐臥不安、針尖樣瞳孔、無力、嗜睡、血壓下降，呼吸、心率減慢甚至昏迷，嚴重時可出現呼吸困難、紫紺等。

　　一旦發現過量中毒應立即停用美沙酮，密切觀察吸毒人員的意識、瞳孔和呼吸狀況。若出現阿片類中毒三聯征（呼吸抑製、昏迷和針尖樣瞳孔）應立即搶救。搶救措施包括：①維持呼吸道通暢，吸氧，靜脈輸液維持水、電解質平衡及一般支持療法；②首次快速給予阿片受體拮抗劑納洛酮0.4mg靜脈注射，必要時2-5分鍾內重複使用2-3次。

　　6）注意事項。

　　呼吸功能不全者和產婦分娩前後禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全者慎用。

　　（2）鹽酸丁丙諾啡舌下含片替代治療。

　　1）適應證。

　　同美沙酮。

　　2）用法與劑量。

　　根據吸毒人員戒斷症狀及藥物引發不良反應的嚴重程度隨時調整劑量。最初1-3日劑量應充分，輕度依賴為 1-1.5mg/次舌下含服，q8h；中度依賴為2-2.5mg/次舌下含服，q8h;重度依賴為3-6mg/次舌下含服，q8h。首次用藥2小時後根據戒斷症狀的控製情況決定是否追加劑量，追加劑量為上次使用劑量的30-50%。經最初1-3日充分用量後可酌情減量，每日減前1日劑量的20-30%。治療周期為10-14天。

　　藥物須舌下含服不少於5分鍾，含服期間不可吞咽以保證藥物被口腔粘膜充分吸收。掌握適當給藥時機是治療的關鍵，一般應在末次濫用阿片類藥物8-2小時後、出現早期戒斷症狀時開始治療。

　　3）不良反應。

　　常見嗜睡、惡心、嘔吐、出汗和眩暈，可見口幹、便秘、瞳孔縮小、心率減慢和低血壓等。呼吸抑製約在給藥3小時後發生，持續時間長，程度較嗎啡所致呼吸抑製輕，不隨用藥劑量增加而加重。鹽酸丁丙諾啡過量使用所致中毒較少發生。

　　4）注意事項。

　　呼吸係統疾病、嚴重肝病者、孕婦及哺乳期婦女不宜使用。酒精和中樞神經係統抑製劑會加強鹽酸丁丙諾啡的呼吸抑製作用。用藥期間切忌再度濫用阿片類藥物，否則可引發或加重戒斷症狀。用藥期間慎用鎮靜催眠藥，嚴禁酗酒。

　　（3）替代治療的護理與觀察。

　　1）根據吸毒人員的病情定時巡視。

　　2）嚴密觀察治療藥物的起效過程與不良反應，及時處理。

　　3）治療期間應嚴格病房管理，防止吸毒人員再次濫用阿片類藥物。

　　4）治療期間應鼓勵吸毒人員進食，不應過早安排體育鍛煉以減少體力消耗。

　　2.非替代治療。  

　　指應用中樞α₂受體激動劑來減輕阿片類藥物依賴的戒斷症狀。該類藥物以可樂寧和洛非西定為代表，其控製戒斷症狀的作用比美沙酮和鹽酸丁丙諾啡弱。洛非西定不良反應較可樂寧輕。

　　（1）適應證。用於輕中度阿片類藥物依賴的吸毒人員，也可在替代治療結束後使用，以利於控製稽延性戒斷症狀。

　　（2）用法與劑量。根據吸毒人員年齡、體重、健康狀況、藥物濫用史、戒斷症狀的程度調整可樂寧和洛非西定的用法與劑量。常見治療方案參考表1、2。

　　（3）不良反應。常見口幹、倦怠、眩暈、便秘和體位性低血壓。過量症狀包括體位性低血壓、眩暈或暈厥、心率下降。長期使用後突然停藥可出現反跳性血壓升高、頭痛、惡心、唾液增多、手指顫動等症狀，故藥物使用時間不應超過2周。

　　表1  可樂寧脫毒治療方案（以體重60kg為例）

　　注：每片含可樂寧0.1mg

　　 表2  洛非西定脫毒治療方案（以體重60kg為例）

　　注：每片含洛非西定0.2mg

　　（4）注意事項。

　　1）低血壓、腦血管病後遺症、冠狀動脈供血不足、近期心肌梗塞、慢性腎功能不全、竇房結功能低下和抑鬱症者慎用。血壓等於或低於90/50mmHg或心率低於60次/分以及對此類藥物過敏者禁用。

　　2）因本品有中樞抑製作用，服藥期間不宜駕車或操縱機器以免發生意外。

　　（5）非替代治療的護理與觀察。  

　　應注意觀察血壓偏低及對藥物敏感的吸毒人員，治療期間每日測量血壓。治療前4日宜臥床，緩慢改變體位，如出現體位性低血壓應使吸毒人員平臥，置頭低足高位。如連續發生體位性低血壓或血壓持續等於或低於90/50 mmHg，應適當減藥，可減當日劑量的1/4，必要時停藥。鼓勵吸毒人員進食，保證營養攝入量。

　　3.中藥脫毒治療。  

　　目前經國家食品藥品監督管理局批準的戒毒中藥近10種，適用於輕、中度阿片類藥物依賴的吸毒人員，對重度依賴的吸毒人員單純使用中藥療效尚不夠理想，需要與其他藥物聯合使用。

　　4.其他脫毒治療。  

　　如針灸、電針等，療效需進一步驗證。

　　（二）納曲酮防複吸治療。

　　1.適應證。  

　　適用於已解除阿片類藥物依賴的康複期輔助治療，以防止或減少複吸。用藥前應做好以下準備：

　　（1）阿片類藥物依賴者應停止使用阿片類藥物7-10天以上，如使用美沙酮則停藥時間應延長至2周以上。

　　（2）尿嗎啡檢測結果陰性。

　　（3）服藥前納洛酮激發試驗陰性。

　　（4）肝功能檢查基本正常。

　　2.用法與劑量。  

　　小劑量開始治療，一般為10-20mg/日口服，3-5天達到維持劑量50mg/日口服。服藥時間一般為3-6個月。

　　3.不良反應。  

　　少數吸毒人員服藥後出現惡心、嘔吐、胃腸不適、食欲不振、口渴和頭暈等症狀，也可出現睡眠困難、焦慮、易激動、關節肌肉痛和頭痛等。納曲酮不良反應的症狀與脫毒後稽延性戒斷症狀相似，應加以鑒別。

　　4.注意事項。

　　（1）納曲酮具有肝髒毒性，可引起轉氨酶一過性升高，使用前和使用中需檢查肝功能，肝功能不全者慎用。如治療期間出現肝功能異常，應停止使用。

　　（2）未經過脫毒治療的吸毒人員服用納曲酮會引起嚴重的戒斷綜合征。

　　（3）納曲酮治療期間要進行尿嗎啡檢測，了解吸毒人員治療依從性。告誡吸毒人員服用納曲酮期間若濫用阿片類藥物，小劑量不會產生欣快感，大劑量則會出現嚴重中毒症狀，甚至昏迷、死亡。

　　（4）納曲酮治療期間如需使用鎮痛藥，應避免使用阿片類鎮痛藥，以防止降低藥效或產生戒斷症狀。

　　（三）心理行為治療。  

　　心理行為治療主要針對患者的心理依賴及其他心理行為問題，主要目的是預防複吸。心理行為治療是阿片類藥物依賴治療的重要內容。

　　1.動機強化治療：幫助吸毒人員認識自己的問題，製訂治療計劃並幫助吸毒人員堅持治療，有助於提高戒毒治療的成功率。

　　2.認知治療：改變吸毒人員的不良認知方式，幫助吸毒人員正確應對急、慢性藥物渴求，強化吸毒人員的不吸毒行為，預防複吸。

　　3.預防複吸治療：幫助吸毒人員提高自我效能與應對複吸高危情景的能力，識別誘發藥物渴求、複吸的心理及環境因素，找出有效應對的方法，降低複吸率。

　　4.行為治療：通過各種行為治療技術強化不吸毒行為及其他健康行為，降低複吸的可能性。

　　5.集體治療：通過交流發現吸毒人員間的共同問題，增進吸毒人員間的交流和理解，製訂出切實可行的治療方案。也可使吸毒人員在治療期間相互監督、相互支持，增進其與醫師間的接觸，有助於預防複吸、促進康複。

　　6.家庭治療：通過改善吸毒人員的人際關係，特別是與其家庭成員間的關係，促進家庭成員間的感情交流，提高治療支持程度。

　　附件

　　阿片類藥物依賴相關基本概念

　　一、阿片類藥物依賴

　　指長期和反複濫用阿片類藥物後，機體對藥物產生的適應現象。當體內有足夠該藥物存在的情況下，可保持正常生理和心理功能平衡，中斷或驟減用藥後，機體出現戒斷症狀。

　　藥物依賴包括生理依賴（軀體依賴）和心理依賴（精神依賴）兩部分。生理依賴是由反複用藥造成的一種生理適應狀態，主要表現為耐受性和戒斷症狀。心理依賴是吸毒人員對藥品產生的強烈渴求感，需不斷濫用來重複體驗心理快感，是導致複吸的重要原因。

　　二、阿片類藥物耐受性

　　指持續濫用阿片類藥物後機體出現的藥效下降或藥物作用維持時間縮短的現象，必須增加使用劑量才能獲得原來的效果，若立即停藥多數會出現急性戒斷症狀。阿片類藥物的耐受性可逆，停止濫用藥物後耐受性可逐漸消失。

　　三、稽延性戒斷症狀

　　阿片類藥物依賴者經脫毒治療後，隨著外源性阿片類藥物的逐漸消除，內源性阿片肽的合成及阿片受體數量的增加難以在短期內達到正常水平，在相當長的時間內會出現軀體、精神的不適，稱為稽延性戒斷症狀。主要表現為頑固性失眠、焦慮煩躁、周身疼痛、疲乏無力、心境惡劣等。

　　四、多藥濫用

　　指非醫療目的濫用2種或2種以上藥物的行為。其目的是：①加強原來濫用藥物的作用，以保持或減少原用藥物使用劑量；②克服原用藥物引起的不良反應；③充當原用藥物替代物；④作為自行戒毒的戒毒藥物。多藥濫用有3種形式，第一是在某種藥物中混有其他藥物；第二是同時濫用2種或2種以上藥物；第三是在濫用某種藥物後交替使用其他不同的藥物。阿片類藥物依賴多伴有多藥濫用現象，其危害嚴重，應在治療過程中多加注意。

　　五、強迫性覓藥行為

　　指吸毒人員不由自主、不顧一切地尋求和濫用藥物，是失去自我控製能力的表現，而非意誌薄弱或道德問題。強迫性覓藥行為是判斷藥物依賴的重要指征之一。

　　六、阿片類藥物依賴急性戒斷症狀

　　指吸毒人員中斷、驟然減少使用阿片類藥物，或使用阿片類藥物拮抗劑後出現的一係列軀體和精神症狀，如流涕、流淚、打哈欠、瞳孔散大、立毛肌收縮、出汗、腹瀉、全身酸痛、自發射精、血壓升高、脈搏加快、發熱、失眠及焦慮煩躁等，同時伴有對阿片類藥物的強烈渴求感。急性戒斷症狀的範圍十分廣泛，幾乎涉及到機體每一個係統，其持續時間與濫用阿片類藥物的種類和脫毒治療方法有關，一般在停藥後72小時達到高峰，後逐漸減輕。急性戒斷症狀的輕重程度個體差異較大，是促使吸毒人員繼續濫用阿片類藥物的主要原因。

　　七、阿片類藥物過量中毒

　　阿片類藥物過量濫用導致的中毒比較常見，表現為中樞神經係統抑製、瞳孔縮小、呼吸抑製等特征性症狀。還應注意多藥濫用所致的混合中毒。

　　八、複吸

　　指吸毒人員經過脫毒治療，基本擺脫藥物依賴狀態後重新濫用藥物並形成新的藥物依賴狀態。偶爾的重新濫用行為不應視為複吸，隻有形成新的藥物依賴才可診斷為複吸。導致複吸的原因較多也較複雜，充分認識這些原因對采取有效的防複吸措施具有重要意義。預防複吸是治療各種藥物依賴的關鍵。