06 

　　老年男性患者，有心肌梗死（MI）、接受冠脈旁路移植術（CABG）史，1周前出現間歇胸痛伴肌鈣蛋白增高。

　　診斷

　　竇性心律，電軸左偏，一度房室傳導阻滯，室性早搏，房性早搏未下傳，非特異性室內阻滯，陳舊性前壁心肌梗死（？）。

　　點評

　　黃元鑄教授：此圖之前刊登過，現又拿出來請幾位專家一同討論。本圖基本符合左束支傳導阻滯圖形，但V5導聯有S波且延緩增寬，不符合經典的完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）表現，故本例宜診斷為非特異性室內阻滯，而不診斷為CLBBB。

　　隨後，方丕華教授向大家介紹了考慮前壁心肌梗死診斷的原因，即患者有胸痛伴肌鈣蛋白水平升高的表現，V1導聯呈QS形，V2、V3、V4導聯的r波非常窄，故考慮存在陳舊前壁心肌梗死。

　　而盧喜烈教授對此持有不同觀點，認為應診斷為CLBBB。盧教授指出，在典型的CLBBB圖形中，I、aVL導聯的R波多單向，V5、V6導聯也是這一形態，當患者出現心肌梗死時其形態會有所改變。此圖I、aVL導聯仍保留了CLBBB的特征，且在CLBBB的診斷標準中，更強調Ⅰ導聯，而非V5、V6導聯。

　　各位專家均同意，是否作出陳舊性前壁心肌梗死的診斷不影響選手得分。

　　張海澄教授最後強調，此圖P-R間期延長，加之QRS波增寬，這絕不僅是束支水平的阻滯，常提示希氏束或更下部位的阻滯，臨床意義重大。臨床須特別關注此類患者，因其可能突發三度房室傳導阻滯。

    07　　

　　65歲男性患者，5年前接受 CABG 手術。近期有左心功能不全症狀，正服用多種藥物治療。

　　診斷

　　房性異位心律伴一度房室傳導阻滯，房性早搏，肢體導聯低電壓，ST-T改變。

　　點評

　　黃元鑄教授：P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯均呈負向，P-R間期固定，故為房性異位心律；V1長導聯第8個心搏稍提前，且其前P波形態改變，故為房性早搏伴一度房室傳導阻滯。其後心搏轉為正常竇性心律伴一度房室傳導阻滯，注意本導聯倒數第二個心搏亦為房性早搏，且P-R間期進一步延長。

　　須注意的是，過早搏動既可誘發亦可終止一種心律失常。本例房性早搏終止了陣發性房性異位心律。

　　張海澄教授：此圖基礎P-R間期固定，房性早搏後P-R延長亦固定，為房性早搏觸發房室結雙徑路的慢徑蟬聯現象。

　　盧喜烈教授：如存在兩種不同類型的P波，若成倍數關係，則不能除外房性並行心律，應記錄更長導聯心電圖並需要使用兩角規仔細測量。

　　08

　　80歲男性嚴重主動脈瓣狹窄患者，伴心絞痛2天入院。

　　診斷

　　竇性心律伴房性早搏呈二聯律（未下傳性），電軸左偏，左房異常，完全性左束支傳導阻滯。

　　點評

　　黃元鑄教授指出，操作者以減半標準電壓記錄此圖。可見P波在3個標準導聯均直立，仔細觀察每一個T波上另有一微小波折，此為房性早搏且呈二聯律形式，但均未下傳至心室。須警惕的是，若漏診連續未下傳的房性早搏，可能誤認為是病竇綜合征，而錯誤地為患者置入心髒起搏器。

　　盧喜烈教授指出，房性早搏、未下傳的二聯律，很容易被當做竇性心動過緩，尤其是僅看某一導聯時，但在12導聯心電圖中，我們還是能看到在T波的升支中，有一個未下傳的房性早搏二聯律。臨床醫生須注意，心率緩慢並非一定是竇性心動過緩。

　　楊虎教授強調，在臨床描記心電圖時應盡可能選用標準電壓10 mm/mv描記，降半電壓描記心電圖可能會影響對心電圖的分析與判斷。

　　（C2~C4版由姚琴、瑤瑤整理，陳大江、方丕華、黃元鑄、盧喜烈、楊虎、張海澄教授審校）

　　張海澄教授最後強調，此圖P-R間期延長，加之QRS波增寬，這絕不僅是束支水平的阻滯，常提示希氏束或更下部位的阻滯，臨床意義重大。臨床須特別關注此類患者，因其可能突發三度房室傳導阻滯。