(一)疾病知識：

葉酸和維生素B12是細胞核DNA合成過程中重要的輔酶，當缺乏時就會影響DNA合成，導致DNA複製延遲，細胞核發育停滯，而細胞質(漿)仍在繼續發育成熟，細胞呈現核漿發育不平衡，於是形成細胞體積較正常為大的“巨幼細胞”。由於血細胞是人體更新速度最快的細胞，所以當缺乏葉酸或維生素B12時，骨髓造血細胞最容易發生“巨幼樣變”，這些“不合格的”血細胞的前體細胞在沒出骨髓這個造血工廠時就會發生早期死亡即出現 “骨髓內原位溶血”而導致外周血象出現血紅蛋白下降、白細胞減少及血小板減少即所謂“全血細胞減少”，“巨幼細胞貧血”因此而得名。此外，當維生素B12缺乏時，神經髓鞘磷脂的合成也會受到影響，臨床上會出現各種神經係統症狀。嚴重葉酸和(或)維生素B12缺乏時，DNA合成障礙不僅累及造血組織而致全血細胞減少，也會累及所有增生迅速的組織，如造成消化道粘膜上皮細胞巨幼樣變及萎縮，導致臨床上出現相應的一些症狀。

葉酸缺乏和維生素B12缺乏的原因：

1. 葉酸缺乏的原因：

葉酸在我們人體內貯存量為5~20mg，而每日消耗量為50~100μg，故攝入缺乏3~4個月後即可出現葉酸缺乏的表現。嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女的葉酸需求量要增加3~10倍，如補充不足亦可發生葉酸缺乏。葉酸缺乏的主要原因有：

(1)攝入量不足

偏食、膳食質量差，缺乏新鮮綠色蔬菜或肉、蛋等，或高溫下烹調時間過長(葉酸遭到破壞)，嬰兒人工喂養不當或羊乳喂養等皆可導致葉酸缺乏。酗酒者葉酸缺乏發生的速度更快。

(2)需要量增加

生長期嬰幼兒、妊娠婦女、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、溶血性疾病、感染等均可使葉酸需要量增加，如未注意補充可引起缺乏。

(3)吸收障礙

各種空腸(小腸上段)疾患，如口炎性腹瀉、乳糜瀉、小腸切除術後等均可導致葉酸吸收障礙。有些藥物如抗癲癇藥、柳氮磺吡啶及乙醇等也可抑製葉酸吸收。

(4)利用障礙

甲氨喋呤、氨苯喋啶、甲氧苄啶(TMP)、乙醇等可拮抗葉酸，影響葉酸代謝和利用。如果體內先天缺乏某種酶如二氫葉酸還原酶也可影響葉酸的利用。

2. 維生素B12缺乏的原因：

(1)攝入減少

人體內維生素B12貯量為2~5mg,人的日消耗量僅1μg，完全素食者，需經3至10年以上才能耗盡體內的貯量而致維生素B12缺乏。

(2)吸收不良

先天性或後天原因使內因子生成減少或體內產生了抗內因子抗體均可使維生素B12吸收減少。患吸收不良綜合征、腸道細菌過度增殖也可引起維生素B12缺乏。某些藥物如二甲雙胍等也會影響維生素B12吸收。

小貼士：內因子與維生素B12吸收

內因子是由胃壁細胞分泌的一種蛋白質。它能與維生素B12結合形成複合物，從而保護維生素B12不被水解酶破壞。此複合物可與回腸(小腸下段)壁上的特異性受體結合，促進維生素B12吸收。惡性貧血、萎縮性胃炎和胃酸缺乏的患者，內因子分泌減少，就會導致維生素B12吸收障礙。另外，惡性貧血患者血液中存在的內因子抗體還能使內因子失去活性，阻止內因子與維生素B12結合及阻斷回腸壁上的特異性受體，因而也可導致維生素B12的吸收障礙。

(3)利用障礙

體內某種蛋白如先天性轉鈷蛋白Ⅱ缺乏常造成維生素B12轉運利用障礙。

(二)臨床表現：

1. 血液學表現

起病緩慢，常有麵色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、心悸等貧血症狀，約20%的患者同時伴有白細胞和血小板減少。感染發生率高，一些患者有明顯出血表現。少數病例可發生肝脾腫大和輕度黃疸。

2. 非血液學表現

(1)消化道症狀尤以食欲不振最為明顯，還可有口角炎、舌炎，最典型的體征是由於舌乳頭萎縮導致舌麵光滑而形成“鏡麵舌”或“牛肉舌”。

(2)神經係統表現：可表現有手足對稱性麻木;深感覺障礙(肢體位置感消失等);共濟失調(行走不穩，步態蹣跚);味覺、嗅覺降低;視力下降;重者可有大小便失禁;還可有精神症狀如易怒、抑鬱、失眠、記憶力下降、幻覺、妄想甚至人格變態等。

(三)診斷與治療：

醫生會根據患者的病史以及貧血的表現，尤其當發現患者存在“鏡麵舌”時，會想到“巨幼貧”診斷。如果血常規顯示“大細胞性貧血”，則高度懷疑該診斷。醫生會要求患者進一步化驗血清葉酸與維生素B12水平，必要時還會要求患者同時接受骨髓穿刺檢查，如果化驗提示血清葉酸和/或維生素B12水平降低，同時骨髓穿刺報告顯示骨髓有核細胞出現以“巨幼樣變”為特征的病態造血表現，“老漿幼核”現象等，則可以確定診斷。當然如果條件所限不能進行有關檢測，也可以用葉酸及維生素B12試驗性治療，如果治療有效，亦可確定診斷。

確定診斷後，即可以開始補充葉酸和/或維生素B12，治療具體方法如下：

1. 補充葉酸：每次5～10mg，3次/日，直至血象完全恢複正常。由葉酸拮抗劑引起者，可用四氫葉酸鈣治療。如伴有維生素B12缺乏時，單用葉酸治療可加重神經係統損害，需同時應用維生素B12。

2. 補充維生素B12：因維生素B12 缺乏原因常與胃腸道吸收障礙有關，故應肌肉注射維生素B12，每次500μg，每周2次，直至血象恢複正常。以後每周肌肉注射以增加儲備。如為惡性貧血或全胃切除者應終身維持治療。應用維生素B12後48～72小時症狀即見好轉，網織紅細胞開始上升，接著血紅蛋白上升。6～8小時後骨髓巨幼紅細胞減少。

如同時存在缺鐵或治療過程中出現缺鐵表現，應補充鐵劑。且應注意維生素B族和維生素C的補充。

(四)預防：

糾正偏食及不良烹調習慣。對高危人群可給予適當幹預措施，如嬰幼兒及時添加輔食;青少年和妊娠婦女多補充新鮮蔬菜，亦可口服小劑量葉酸和/或維生素B12預防;應用幹擾DNA合成藥物治療的患者，應同時補充葉酸和維生素B12。已診斷為巨幼細胞貧血的患者，除按醫囑進行葉酸和/或維生素B12的補充外，可根據需要多食用葉酸和維生素B12含量豐富的食品。

小貼士：葉酸含量豐富的食品：

綠色蔬菜：萵苣、菠菜、西紅柿、胡蘿卜、青菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆莢、蘑菇等 ;

新鮮水果：橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃等 ;

動物食品：動物的肝髒、腎髒、禽肉及蛋類，如豬肝、雞肉、牛肉、羊肉等;

豆類、堅果類食品：黃豆、豆製品、核桃(核桃油)、腰果、栗子、杏仁、鬆子等 ;

穀物類：大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等 ;

小貼士：維生素B12含量豐富的食品：

維生素B12的主要來源是動物性食物，因為植物性食物(除極少數外)都不含維生素B12。

動物肝髒、腎髒、牛肉、豬肉、雞肉、魚類、蛤類、蛋、牛奶、乳酪、乳製品等

【老年巨幼細胞貧血的特點】

在各年齡段中，老年人發生巨幼細胞貧血的幾率是最高的，常與老年人牙齒脫落，食物烹調過度、常合並胃部疾患以及免疫調節異常導致自身抗體形成有關，臨床上除貧血表現外，常有嚴重食欲不振、營養不良，也常伴有神經精神表現或合並有橋本氏甲狀腺炎、幹燥綜合征等自身免疫性疾病。補充維生素B12和/或葉酸常可產生“奇效”。但要注意病因治療，如果病因難以去除，則需終身補充治療。