患者，男，50歲，85 kg，淋巴癌頸部淋巴結轉移，放療效果差，後因外敷中藥去腐生肌導致右側頸部淋巴結破潰、感染，形成巨大空洞（約8 cm×10 cm×6 cm），與周圍解剖關係不清，侵及右側下頜骨，流血不止且疼痛難忍收入我院，擬在氣管插管全身麻醉下行清創止血術。

　　患者Hb 110 g/L，一般情況尚可，無呼吸困難。術前準備完善。入室後開放靜脈，監測生命體征，BP 130/82 mm Hg，HR 85次/分。

　　麻醉誘導：靜注咪達唑侖4 mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚170 mg、琥珀膽堿100 mg。肌鬆充分後準備插管，因頭後仰受限，插入普通喉鏡未見會厭，無法暴露聲門，3次插管失敗。麵罩給氧後插入4#喉罩，通氣良好，改機械通氣，VT 520 ml，RR 12次/分，無漏氣。靜注維庫溴銨8 mg。

　　手術開始後因患者頭偏向健側暴露術野，氣道壓力逐漸升高達26 cm H2O（此時無自主呼吸）。略微調整喉罩位置效果不佳，為防止過高的氣道壓導致肺損傷，將vT調整為380ml，RR 17次/分，使氣道壓維持在20 cm H2O左右，PETCO2及SpO2維持在正常範圍。

　　手術時間80 min。術畢患者完全清醒拔出喉罩，安返病房。

　　討論

　　困難氣道是指具有5年以上臨床經驗的麻醉醫師在行麵罩通氣和（或）氣管插管時遇到困難，發生率約1%～5%。在麻醉相關死亡的病例中，70%的死亡病例是呼吸道問題所致。

　　基層醫院缺少纖維支氣管鏡及可視喉鏡，對困難氣道的處理經驗尚不足，尤其對於頸部巨大潰瘍所致的困難氣道更屬罕見。喉罩源於英國，已被廣泛用於臨床麻醉，優點頗多。在基層醫院使用喉罩能夠解決困難插管的燃眉之急，但尚存一些局限性及風險，如體位改變後通氣不良、漏氣、氣道壓力高及嘔吐、誤吸等。

　　通過本例患者的處理，更加體會到術前訪視的重要性。在術前訪視中由於頸部傷口包紮較厚重，無法看到傷口情況，對後仰度的判斷不足。對於預知的困難氣道，麻醉前要在人員、設備及插管方法等方麵充分準備；對於未能預知的困難氣道，要及時求助，誘導時，盡可能預先給氧，延長無通氣時間，從而增加對缺氧的耐受性。同時還要選擇適當的誘導方法，在現有條件下可以行清醒插管。還要注意肌鬆藥的選擇，在給肌鬆藥前，常規試行麵罩通氣，如果通氣困難，應慎用肌鬆藥。

　　因對此類特殊患者的處理缺乏經驗，術前估計不足，如采用清醒插管，將會大大增加麻醉安全性。但本例患者誘導時選擇用琥珀膽堿，而非常規使用的中、長效肌鬆藥是正確的選擇。同時，要不斷加強低年資醫師的氣管插管操作基本功的訓練。