“回歸(病理)生理”――這是2014年重症醫學進展的一個信號。最近20年來信息爆炸的結果催生了“循證醫學”，新的知識信息洶湧而來，使我們目不暇接，於是人們試圖利用統計學的手段加以薈萃篩選、去蕪取精。但是，“循證的結果”隨著各種證據的洶湧也呈“爆炸式增長”，且人們逐漸發現基於大量異質證據所“循證”的結果往往莫衷一是，甚至相悖，於是反思逐漸開始。2014年在重症醫學領域的會議和期刊上呈現出以下兩個現象，一是對於前些年某些指南結論的驗證與討論，例如早期目標指導治療、複蘇液體選擇、血壓與血糖控製的範圍、輸血指征及目標……;二是結合病例的基本理論複習梳理，例如《新英格蘭醫學雜誌》上關於鎮痛鎮靜、水電解質與酸堿平衡、乳酸代謝、顱內高壓的教學綜述及動靜脈置管等教學影像……。北京大學人民醫院重症醫學科的安友仲教授審度上述趨勢，將2014年的重症醫學領域精華加以梳理，遂成此稿。本報將分兩期刊登，以饗讀者。

        嚴重全身性感染及感染性休克的早期目標指導治療

        裏弗斯(Rivers)在13前發表的有關嚴重全身性感染和感染性休克患者早期目標指導治療(EGDT)的文章一直是大家關注的焦點，盡管文章中推薦的一係列治療措施已成為前後3版感染性休克指南的重要組成部分，也是所謂集束化治療的基石，但這並沒有平息針對EGDT的爭論。

        2014年初，驗證EGDT的臨床研究ProCESS發表於《新英格蘭醫學雜誌》，該研究並未證實EGDT能夠改善感染性休克患者的病死率。這是一項多中心開放臨床試驗，旨在驗證對感染性休克患者采用6小時的EGDT複蘇治療策略能否改善臨床預後。研究除EGDT組與對照治療組外，還根據既往研究結果設置了常規方案治療組。總共1341例感染性休克患者被隨機納入本項研究，並未發現3組患者在60天病死率方麵存在顯著差異。

        2014年的歐洲重症監護醫學協會年會(ESICM)上，來自澳大利亞的皮克(Sandra L.Peake)醫生介紹了澳大利亞有關EGDT臨床試驗的最新結果，該研究同時在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》，即ARISE研究。研究共有51個中心參加[多數為澳大利亞和新西蘭的重症監護病房(ICU)]，將就診於急診的早期感染性休克患者隨機分為EGDT組或常規治療組，主要預後指標為隨機分組後90天的全因病死率。結果顯示，對於因早期感染性休克到急診就診的危重病患者，EGDT不能降低90天的全因病死率。

        但是，由於研究設計與文章審發的潛在偏向性，多數已發表的研究都報道有所謂“臨床意義”的差異，因此在此基礎上的Meta分析可能會繼續原來的故事。

        顧(Gu)及其同事在《重症醫學》(CriticalCare)雜誌發表了有關早期EGDT的Meta分析，該項分析包含了ProCESS研究，但未納入ARISE試驗。結果顯示，在“早期”幹預試驗(6小時內)的亞組分析中，所有7項試驗，均為隨機對照試驗(RCT)，發現EGDT能夠顯著改善生存率。但正如作者自己所指出的，由於部分試驗方法學的不確定性，此Meta分析的結果可能存在偏倚，且入選研究中的4項僅發表於中文雜誌。盡管存在以上缺點，此項Meta分析仍就如何推廣ProCESS和ARISE的試驗結果提出了問題。

        這些研究進一步加劇了對於嚴重全身性感染或感染性休克患者複蘇治療中EGDT意義的爭論。然而，不同研究在多個方麵存在差異，使得人們對於將其與Rivers及其同事的研究進行比較存在顧慮，包括人群病情嚴重程度、隨機分組前輸液情況以及總病死率。如何看待這些大型RCT並從中獲得有益於臨床治療的經驗和證據，是目前專家學者和臨床醫師熱議的焦點。

       點評―――

        目標不等於目的

        當人們與目的的方位和距離各不相同時，其目標也是不盡一致的。因此，對於膿毒症(Sepsis)的治療，其目的在於改善和恢複細胞氧合，維持正常的細胞代謝及器官功能，不同的病原體及感染部位途徑、循環狀態、病理生理階段、器官代償功能，決定了我們可能選擇殊途而同歸一個目的。

       嚴重全身性感染及感染性休克患者的液體治療

        液體治療是嚴重全身性感染及感染性休克患者治療中的重要組成部分，複蘇液體的選擇也是2014年的熱點之一。

        首先，《內科學年鑒》(Ann Intern Med)上發表了一篇對液體複蘇不同方法的係統回顧和Meta分析，目的是驗證不同複蘇液體對全身性感染患者病死率的影響。作者共納入14項研究(共18916例患者)，涉及15項直接比較。在4節點水平[包括晶體液、白蛋白、羥乙基澱粉溶液(HES)、明膠]進行的Meta分析顯示，與晶體液相比，使用HES複蘇病死率更高[比值比(OR)1.13];與晶體液或HES相比，白蛋白複蘇病死率更低(OR0.83)。在6節點水平(包括平衡及非平衡晶體液、明膠、白蛋白、低分子及高分子量HES)進行的Meta分析顯示，與生理鹽水和低分子量HES相比，白蛋白複蘇病死率更低(OR分別為0.82和0.79);與生理鹽水或低分子量HES相比，平衡晶體液病死率更低(OR分別為0.78和0.82)。此研究結論為，與其他液體相比，平衡晶體液或白蛋白複蘇治療病死率較低。

        意大利學者的ALBIOS研究發表在《新英格蘭醫學雜誌》上，這是一項多中心、開放性隨機對照研究，有100個意大利的ICU參加，共納入1818例患者，隨機分為兩組：白蛋白聯合晶體液組(910例)，給予20%白蛋白300ml，qd(≥30g/L)輸注至入ICU第28天或轉出ICU;單獨晶體液組(908例)，按需給予輸注。結果顯示兩組患者死亡率無差異，新發器官功能障礙及平均序貫器官衰竭評估(SOFA)評分無差異，但單獨器官SOFA評分顯示白蛋白組的心血管係統評分低於晶體液組(P=0.03)。該研究提示在嚴重感染性休克患者中聯合應用白蛋白及晶體液是安全且有效的。

        嚴重全身性感染及感染性休克患者的液體治療仍存在爭議，液體治療量的把握在於既保證組織灌注又要避免輸液過度，而液體種類選擇應該遵照綜合多重因素的個體化治療原則。

        點評―――

        量變產生質變

        在一定“量”的範圍內，機體的自我調節代償功能可以減小或彌補液體“質”的缺陷，使得複蘇液體恢複有效血容量與改善組織灌注氧合之利大於液體溶質損傷之弊。而一旦複蘇液體過量或器官代償功能損傷，則不恰當的液體之弊凸顯。因此，適量和合理選擇液體種類，是液體複蘇的重要原則。