譯者按：

　　　　沒想到一篇評價中國醫改的文章在自媒體圈引起了爭議。憤怒者指責《參考消息》摘譯本“抹黑中國醫生、潑髒水、轉嫁矛盾”。究竟這篇文章是在批評醫改領導層還是在批評中國醫生？我閑的蛋疼，就把全文翻譯了。

　　　　其實人家文章說的很清楚，過去60年中國醫療體係的變革，其實是“政策製定者、醫院、醫生、保險公司、藥品設備商、病人”，這六方力量不斷博弈的結果。領導層有失誤，但醫院和醫生也有相當的責任。具體這些失誤都在什麼地方，他說的對不對，都請閱讀正文後再評論。

　　　　文章的確在多處指稱：中國醫生廣泛缺乏professionalism(專業主義精神)。這事兒雖然無奈，但還得認。我查了下這個詞內涵很豐富：specialized knowledge，competency，honesty and integrity，accountability，self-regulation，image；即：擁有專業知識，不尋求任何借口克服困難的能力，誠實和正直，勇於承擔責任，在壓力下自我調節且應對有道，穿著舉止禮貌得體。這要求放在哪個職業也不低。但現在別人提出來了，引起我們自己反思一下，也是好事情。

　　　　還有一個附帶的感想，這醫改的六方裏力量麵，無論從哪個角度說，病人都是最弱勢的。任何嚴肅分析醫改的文章都不可能對病人提出什麼指責。要建什麼“醫鬧黑名單”之類的，純屬瞎胡鬧。

　　　　不廢話了，更多犀利觀點，見正文。


原文標題：來自東方的教訓——中國醫改困局
《新英格蘭醫學雜誌》4月2日

作者：David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D.　


　　　　對許多國家來說，中國的醫療體係給人的第一印象是缺乏參考價值。中國所處的地緣政治背景太特殊了：超過13億人口，幅員遼闊，地域差距大，處於權威政治體係治理下，這個國家還正在從“第三世界”向“第一世界”快速的進展當中。

　　　　但是，上述第一印象可能是錯的。從1949年成立以來，中華人民共和國進行了一係列大規模醫療體係改革實驗，這些實驗在許多方麵都有指導意義。從中國的經驗中我們獲得的最有趣的教訓之一就是：它提醒我們“醫學專業主義精神”（medical professionalism）有多麼重要；在別的國家這種精神已經牢牢建立並被視為理所當然。

　　　　因為中國的醫療體係的變化迅速且複雜，在這裏簡單回顧一下其曆史是有必要的。自1949年以來中國醫療體係可被劃分為四個階段。第一階段是1949～1984，政府模仿其他共產主義國家（如蘇聯、東歐）建立了全國性的醫療體係。政府擁有並運營所有醫療機構，所有從業人員都是政府雇員。這個階段根本不需要醫療保險，因為所有的醫療服務都幾乎免費。這一階段中國的醫療體係取得了一項令人矚目的成就： “社區衛生工作者”製度成功的在鄉村一級社會提供了基本的醫療衛生服務，（中國稱之為“赤腳醫生”製度）。1952～1982年，中國的嬰兒死亡率從200‰下降至34‰，一些古老的傳染病（如血吸蟲病）被大規模消滅。

　　　　從1984年開始進入第二階段，緊跟著中國在經濟領域激烈的自由市場化轉向，中國的醫療體係也開始全麵轉向。在鄧小平領導下，中國由計劃經濟體製向市場經濟體製過渡。改革削減了政府在經濟和社會領域的控製，包括對醫療體係的控製。政府向醫院提供的資金支持銳減，許多衛生從業人員（包括赤腳醫生）喪失了財政補貼。政府仍然擁有醫院的產權，但是對醫療機構的行為則幹預甚少。在一個缺乏規則的市場體係下，這些名義上的公立醫院開始像逐利企業般行事。許多衛生從業人員變成了“私營企業主”。受雇於公立醫院的醫生如果為醫院實現盈利，就可獲得可觀的獎金回饋。

　　　　當醫療行業內施行這種新經濟規則時，醫生該如何應對？中國的醫生們沒有“專業主義精神”的曆史和傳統作為內心的支撐，也沒有獨立的行業協會可以去作為外部依靠。1949年以後，中國由一個儒家文化背景的鄉土社會，變成一個共產主義價值觀指導的社會，然後再變成一個“類市場化”的社會。有上千年曆史的儒家文化預測不到一個現代的、獨立的醫學專業的出現；共產主義價值觀則認為：醫生是整個國家機器上的一顆螺絲釘，忠誠於黨是第一要務；而在“類市場化”的社會中，則各類思潮混雜。無論是想建立“醫學專業主義精神”的規範和標準，還是想組織獨立的民間行業協會，這三個階段的主流價值觀都沒法給中國醫生提供機會，更不用說任何外部支持了。（獨立的民間行業協會組織存在，可以促進“專業主義精神”的建立、傳播、和執行）。實際上，在漢語裏，就找不到一個可以與西方語義中“professionalism”相對應的漢語詞彙。

　　　　在這一階段中，政府隻給一部分人提供醫療保險，私營的保險公司又根本不存在；致使大部分中國人沒有醫療保險覆蓋，這使得這次市場化醫療改革的實驗造成的動蕩更加劇烈。在1999年，城市人口中49%有醫保（主要是政府公務員、國企員工），9億農村人口中僅7%有醫保。如此，醫患矛盾的對立雙方就很清晰了：一方是嚴重缺乏醫療保險覆蓋的病人，另一方是全神貫注於“創收入、圖生存”的醫院，（醫院這方還要加上並無“專業主義精神”的醫療從業人員）。實際上，普遍流行的新經濟規則和激勵機製，強烈鼓勵醫生像資本主義經濟中的企業主那般行事。

　　　　政府對醫療係統完全放開不插手了嗎？不！它還牢牢控製著一個要素：定價權。我們推測政府這麼做最初的目的，是想通過壓低價格，確保民眾在缺乏醫療保險的條件下也能獲得最基本的醫療保障。但在實際操作中，政府控製的定價權真正能壓低的，隻剩下醫生和護士的勞動力價格了。與此對應的是，政府卻給藥品和技術設備相當“慷慨”的定價，例如高級影像學技術。（與藥品公司和設備供應商的公關能力和議價能力相比，醫生和護士的議價能力實在是太低了）。政府這麼做的直接結果是：醫院和醫療從業者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用，推高了醫療服務的費用，卻降低了醫療服務的質量，使沒有醫保的人看不起病。

　　　　到90年代晚期，這種市場化改革實驗導致了公眾的憤怒，和對醫院及醫療從業者的不信任，甚至還發展成廣泛的、針對醫生的暴力襲擊。在一些不發達的農村地區，看不起病導致的不滿，引發了公開的抗議，這威脅到了社會的穩定。

　　　　於是在2003年，第三個階段開始了。政府采取的第一步措施是開展一項醫療醫療保險製度（譯注：新農村合作醫療保險）略微補貼農村人口的住院醫療開支，以減輕社會抗議。這項醫保要求住院才能報銷，這反映了當時住院費用昂貴，許多農村家庭因病致貧的現實。

　　　　但是，這種強調“住院”的思維也反映了政策製定者的局限性，他們並不理解：為了達到管理健康、治療疾病且控製費用的目的，加強基層醫療才是關鍵環節。政策製定者的心思全被如何減輕昂貴的住院醫療費用所占據，沒意識到真正重要的問題。最終，2003版醫改也沒能改善中國醫療體係困局，這個結果並不意外。

　　　　中國醫改第四個階段從2008年開始。政策製定者已經認識到：醫療保險體係和醫院還要進行重大改革，否則會危及社會穩定。這一次，他們在官方口徑上宣布放棄主要基於市場原則的醫療改革實驗，並承諾到2020年時，可向全體民眾提供能負擔得起的基本醫療服務保障。截止2012年，政府補貼的醫療保險體係已經覆蓋了95%的人口，盡管每次看病報銷的比例仍然不高。政府還著手建立一套基層醫療係統，其中包括一個覆蓋全國的社區診所網絡。

　　　　2008年開始的這次醫改還在進行當中，但許多問題已經開始湧現並持續挑戰醫改領導層，“三級醫院”（譯注：一種中國醫院特有的等級標誌，代表較大的規模和較高的水準）是其中主要問題。第一，許多名義上公立（但實質上利潤驅動的）三級醫院成功的抵製了最新的這次醫改。這可能反映了一個現實：醫院在中國政治體係中的博弈能量不容小覷。其結果可能導致：受到挫折的領導層可能再次轉而尋求市場的力量，用以將上述“公立”醫院拉回到設定的軌道中。2012年，領導層宣布他們擬邀請私人投資者加大投入，到2015年擁有至多20%的中國醫院資產份額，增速為過去的2倍。

　　　　第二，在貧困農村和富裕地區之間仍然存在大量的不平等現象。第三，要在中國形成一個高質量、可信賴、專業化的醫生群體，還非得做一番艱苦鬥爭不可。過去中國市場化導向的醫改的一大遺產，就是公眾普遍認為醫生把自己經濟福利置於病人的利益之上，要全麵扭轉這個觀念並不容易。

　　　　雖然中國的醫療體係仍處於迅速演變之中，它短短的曆史已經可以為我們提供一些經驗教訓。第一，在低收入國家，（或者在高收入國家也一樣），像中國“赤腳醫生”那樣的社區衛生工作者可以顯著促進當地人口的健康水平。

　　　　第二，主要依賴市場手段來籌措資金、引導醫療服務流向，會製造整個醫療體係的危機，必須三思而後行。不能否認政府的畸形價格管製導致了市場行為的扭曲，但這並不是中國醫療困局（醫療質量、看病難、看病貴等問題）的全部原因。經濟學原理告訴我們：醫療領域屬於嚴格意義上的市場失靈領域。即使存在一個完全自由的醫療市場體係，醫患之間的信息不對稱，也使得病人難以作出一個合理的選擇，而病人的信息不足可能被醫生所利用。若因此而導致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成為社會不穩定的誘因。當病人再遭遇巨額醫療費用的時候，就會嚴重激化醫患之間的矛盾——正如目前在中國發生的一樣。

　　　　第三，醫生的專業主義精神，作為一個保障現代醫療體係有效運行的基石，沒得到足夠的重視。醫生在受訓階段和執業階段都應該加強職業規範教育，專業組織機構的存在可以加強這些規範的實施，僅這兩條都還不能保證醫生隻會以他的病人利益至上、以公眾利益至上。但反過來說，在一個廣泛缺乏專業主義精神傳統的社會中，想要形成一個讓其領導層和公眾都信賴的醫護群體，真的是困難重重。

　　　　最後，中國的醫改經驗顯示，改革醫療保險體係，可能比改革醫療供應體係更容易；要創造一個有效的醫療體係，基本醫療的作用不容忽視。

　　　　對中國醫療體係變革的曆史回顧顯示，其領導層曾犯下了一些錯誤，但他們也展現了靈活性和糾正錯誤時的果斷。中國希望進行大規模醫療體係改革實驗的意願，使它成為值得持續觀察的好樣本。
 

原文刊於N Engl J Med 2015; 372:1281-1285April 2, 2015 / DOI: 10.1056/NEJMp1410425
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