醫學教育

《新英格蘭醫學雜誌》:中國醫患衝突的根源在哪裏?

作者:張恒 翻譯 來源:譯者新浪微博:@華西張恒醫生 日期:2015-04-12
導讀

         沒想到一篇評價中國醫改的文章在自媒體圈引起了爭議。最後,中國的醫改經驗顯示,改革醫療保險體係,可能比改革醫療供應體係更容易;要創造一個有效的醫療體係,基本醫療的作用不容忽視。

    譯者按:

    沒想到一篇評價中國醫改的文章在自媒體圈引起了爭議。憤怒者指責《參考消息》摘譯本“抹黑中國醫生、潑髒水、轉嫁矛盾”。究竟這篇文章是在批評醫改領導層還是在批評中國醫生?我閑的蛋疼,就把全文翻譯了。

    其實人家文章說的很清楚,過去60年中國醫療體係的變革,其實是“政策製定者、醫院、醫生、保險公司、藥品設備商、病人”,這六方力量不斷博弈的結果。領導層有失誤,但醫院和醫生也有相當的責任。具體這些失誤都在什麼地方,他說的對不對,都請閱讀正文後再評論。

    文章的確在多處指稱:中國醫生廣泛缺乏professionalism(專業主義精神)。這事兒雖然無奈,但還得認。我查了下這個詞內涵很豐富:specialized knowledge,competency,honesty and integrity,accountability,self-regulation,image;即:擁有專業知識,不尋求任何借口克服困難的能力,誠實和正直,勇於承擔責任,在壓力下自我調節且應對有道,穿著舉止禮貌得體。這要求放在哪個職業也不低。但現在別人提出來了,引起我們自己反思一下,也是好事情。

    還有一個附帶的感想,這醫改的六方裏力量麵,無論從哪個角度說,病人都是最弱勢的。任何嚴肅分析醫改的文章都不可能對病人提出什麼指責。要建什麼“醫鬧黑名單”之類的,純屬瞎胡鬧。

    不廢話了,更多犀利觀點,見正文。


原文標題:來自東方的教訓——中國醫改困局
《新英格蘭醫學雜誌》4月2日

作者:David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D. 


    對許多國家來說,中國的醫療體係給人的第一印象是缺乏參考價值。中國所處的地緣政治背景太特殊了:超過13億人口,幅員遼闊,地域差距大,處於權威政治體係治理下,這個國家還正在從“第三世界”向“第一世界”快速的進展當中。

    但是,上述第一印象可能是錯的。從1949年成立以來,中華人民共和國進行了一係列大規模醫療體係改革實驗,這些實驗在許多方麵都有指導意義。從中國的經驗中我們獲得的最有趣的教訓之一就是:它提醒我們“醫學專業主義精神”(medical professionalism)有多麼重要;在別的國家這種精神已經牢牢建立並被視為理所當然。

    因為中國的醫療體係的變化迅速且複雜,在這裏簡單回顧一下其曆史是有必要的。自1949年以來中國醫療體係可被劃分為四個階段。第一階段是1949~1984,政府模仿其他共產主義國家(如蘇聯、東歐)建立了全國性的醫療體係。政府擁有並運營所有醫療機構,所有從業人員都是政府雇員。這個階段根本不需要醫療保險,因為所有的醫療服務都幾乎免費。這一階段中國的醫療體係取得了一項令人矚目的成就: “社區衛生工作者”製度成功的在鄉村一級社會提供了基本的醫療衛生服務,(中國稱之為“赤腳醫生”製度)。1952~1982年,中國的嬰兒死亡率從200‰下降至34‰,一些古老的傳染病(如血吸蟲病)被大規模消滅。

    從1984年開始進入第二階段,緊跟著中國在經濟領域激烈的自由市場化轉向,中國的醫療體係也開始全麵轉向。在鄧小平領導下,中國由計劃經濟體製向市場經濟體製過渡。改革削減了政府在經濟和社會領域的控製,包括對醫療體係的控製。政府向醫院提供的資金支持銳減,許多衛生從業人員(包括赤腳醫生)喪失了財政補貼。政府仍然擁有醫院的產權,但是對醫療機構的行為則幹預甚少。在一個缺乏規則的市場體係下,這些名義上的公立醫院開始像逐利企業般行事。許多衛生從業人員變成了“私營企業主”。受雇於公立醫院的醫生如果為醫院實現盈利,就可獲得可觀的獎金回饋。

    當醫療行業內施行這種新經濟規則時,醫生該如何應對?中國的醫生們沒有“專業主義精神”的曆史和傳統作為內心的支撐,也沒有獨立的行業協會可以去作為外部依靠。1949年以後,中國由一個儒家文化背景的鄉土社會,變成一個共產主義價值觀指導的社會,然後再變成一個“類市場化”的社會。有上千年曆史的儒家文化預測不到一個現代的、獨立的醫學專業的出現;共產主義價值觀則認為:醫生是整個國家機器上的一顆螺絲釘,忠誠於黨是第一要務;而在“類市場化”的社會中,則各類思潮混雜。無論是想建立“醫學專業主義精神”的規範和標準,還是想組織獨立的民間行業協會,這三個階段的主流價值觀都沒法給中國醫生提供機會,更不用說任何外部支持了。(獨立的民間行業協會組織存在,可以促進“專業主義精神”的建立、傳播、和執行)。實際上,在漢語裏,就找不到一個可以與西方語義中“professionalism”相對應的漢語詞彙。

    在這一階段中,政府隻給一部分人提供醫療保險,私營的保險公司又根本不存在;致使大部分中國人沒有醫療保險覆蓋,這使得這次市場化醫療改革的實驗造成的動蕩更加劇烈。在1999年,城市人口中49%有醫保(主要是政府公務員、國企員工),9億農村人口中僅7%有醫保。如此,醫患矛盾的對立雙方就很清晰了:一方是嚴重缺乏醫療保險覆蓋的病人,另一方是全神貫注於“創收入、圖生存”的醫院,(醫院這方還要加上並無“專業主義精神”的醫療從業人員)。實際上,普遍流行的新經濟規則和激勵機製,強烈鼓勵醫生像資本主義經濟中的企業主那般行事。

    政府對醫療係統完全放開不插手了嗎?不!它還牢牢控製著一個要素:定價權。我們推測政府這麼做最初的目的,是想通過壓低價格,確保民眾在缺乏醫療保險的條件下也能獲得最基本的醫療保障。但在實際操作中,政府控製的定價權真正能壓低的,隻剩下醫生和護士的勞動力價格了。與此對應的是,政府卻給藥品和技術設備相當“慷慨”的定價,例如高級影像學技術。(與藥品公司和設備供應商的公關能力和議價能力相比,醫生和護士的議價能力實在是太低了)。政府這麼做的直接結果是:醫院和醫療從業者大量增加藥物和頂級醫療設備的使用,推高了醫療服務的費用,卻降低了醫療服務的質量,使沒有醫保的人看不起病。

    到90年代晚期,這種市場化改革實驗導致了公眾的憤怒,和對醫院及醫療從業者的不信任,甚至還發展成廣泛的、針對醫生的暴力襲擊。在一些不發達的農村地區,看不起病導致的不滿,引發了公開的抗議,這威脅到了社會的穩定。

    於是在2003年,第三個階段開始了。政府采取的第一步措施是開展一項醫療醫療保險製度(譯注:新農村合作醫療保險)略微補貼農村人口的住院醫療開支,以減輕社會抗議。這項醫保要求住院才能報銷,這反映了當時住院費用昂貴,許多農村家庭因病致貧的現實。

    但是,這種強調“住院”的思維也反映了政策製定者的局限性,他們並不理解:為了達到管理健康、治療疾病且控製費用的目的,加強基層醫療才是關鍵環節。政策製定者的心思全被如何減輕昂貴的住院醫療費用所占據,沒意識到真正重要的問題。最終,2003版醫改也沒能改善中國醫療體係困局,這個結果並不意外。

    中國醫改第四個階段從2008年開始。政策製定者已經認識到:醫療保險體係和醫院還要進行重大改革,否則會危及社會穩定。這一次,他們在官方口徑上宣布放棄主要基於市場原則的醫療改革實驗,並承諾到2020年時,可向全體民眾提供能負擔得起的基本醫療服務保障。截止2012年,政府補貼的醫療保險體係已經覆蓋了95%的人口,盡管每次看病報銷的比例仍然不高。政府還著手建立一套基層醫療係統,其中包括一個覆蓋全國的社區診所網絡。

    2008年開始的這次醫改還在進行當中,但許多問題已經開始湧現並持續挑戰醫改領導層,“三級醫院”(譯注:一種中國醫院特有的等級標誌,代表較大的規模和較高的水準)是其中主要問題。第一,許多名義上公立(但實質上利潤驅動的)三級醫院成功的抵製了最新的這次醫改。這可能反映了一個現實:醫院在中國政治體係中的博弈能量不容小覷。其結果可能導致:受到挫折的領導層可能再次轉而尋求市場的力量,用以將上述“公立”醫院拉回到設定的軌道中。2012年,領導層宣布他們擬邀請私人投資者加大投入,到2015年擁有至多20%的中國醫院資產份額,增速為過去的2倍。

    第二,在貧困農村和富裕地區之間仍然存在大量的不平等現象。第三,要在中國形成一個高質量、可信賴、專業化的醫生群體,還非得做一番艱苦鬥爭不可。過去中國市場化導向的醫改的一大遺產,就是公眾普遍認為醫生把自己經濟福利置於病人的利益之上,要全麵扭轉這個觀念並不容易。

    雖然中國的醫療體係仍處於迅速演變之中,它短短的曆史已經可以為我們提供一些經驗教訓。第一,在低收入國家,(或者在高收入國家也一樣),像中國“赤腳醫生”那樣的社區衛生工作者可以顯著促進當地人口的健康水平。

    第二,主要依賴市場手段來籌措資金、引導醫療服務流向,會製造整個醫療體係的危機,必須三思而後行。不能否認政府的畸形價格管製導致了市場行為的扭曲,但這並不是中國醫療困局(醫療質量、看病難、看病貴等問題)的全部原因。經濟學原理告訴我們:醫療領域屬於嚴格意義上的市場失靈領域。即使存在一個完全自由的醫療市場體係,醫患之間的信息不對稱,也使得病人難以作出一個合理的選擇,而病人的信息不足可能被醫生所利用。若因此而導致病人的脆弱、怨恨、和不信任,就可能成為社會不穩定的誘因。當病人再遭遇巨額醫療費用的時候,就會嚴重激化醫患之間的矛盾——正如目前在中國發生的一樣。

    第三,醫生的專業主義精神,作為一個保障現代醫療體係有效運行的基石,沒得到足夠的重視。醫生在受訓階段和執業階段都應該加強職業規範教育,專業組織機構的存在可以加強這些規範的實施,僅這兩條都還不能保證醫生隻會以他的病人利益至上、以公眾利益至上。但反過來說,在一個廣泛缺乏專業主義精神傳統的社會中,想要形成一個讓其領導層和公眾都信賴的醫護群體,真的是困難重重。

    最後,中國的醫改經驗顯示,改革醫療保險體係,可能比改革醫療供應體係更容易;要創造一個有效的醫療體係,基本醫療的作用不容忽視。

    對中國醫療體係變革的曆史回顧顯示,其領導層曾犯下了一些錯誤,但他們也展現了靈活性和糾正錯誤時的果斷。中國希望進行大規模醫療體係改革實驗的意願,使它成為值得持續觀察的好樣本。
 

原文刊於N Engl J Med 2015; 372:1281-1285April 2, 2015 / DOI: 10.1056/NEJMp1410425
PDF下載地址:http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1410425

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