表 腸易激綜合征的治療總結

        短鏈、不易吸收、高度可發酵的碳水化合物統稱為FODMAP，存在於小麥、洋蔥、一些水果和蔬菜、山梨糖醇及一些奶製品等食物中。FODMAP使小腸和結腸的水分泌及發酵增加，這引起短鏈脂肪酸及氣體產生增加。除脹氣加重外，FODMAP在健康成人中不引起胃腸道症狀。相反，FODMAP是IBS患者中進餐相關症狀的一項重要誘因，很可能是腸道生理學和內髒敏感性存在潛在異常的後果。在30例IBS患者中進行的一項隨機臨床試驗發現，低FODMAP飲食的總體症狀評分低於典型澳大利亞飲食評分(P<0.001)。70%的IBS患者不管IBS亞型如何，接受低FODMAP飲食時感覺更好。對於完全排除FODMAP飲食有效者，應逐漸恢複含FODMAP飲食，以發現維持症狀獲益所需的飲食限製水平。目前，有關低FODMAP飲食的長期作用或安全性數據很少。

        考慮到飲食幹預在IBS及其他胃腸道疾病的初級管理中，發揮著越來越大的作用，對臨床醫師進行教育，以及在醫療團隊中加入受過訓練的注冊營養師越來越重要。

        IBS-D的藥物治療

        止瀉藥物

        洛呱丁胺等止瀉藥物可抑製(腸)蠕動，延長腸道轉運，減少糞便量，常用作IBS-D患者的一線治療藥物。兩項納入IBS-D與IBS-M患者的隨機試驗發現，在總體IBS症狀方麵，洛呱丁胺與安慰劑相比沒有獲益。不過，洛呱丁胺可減少排便頻率，改善排便性狀，患者預計會腹瀉時，可預防性應用。長期用藥時，洛呱丁胺優於地芬諾酯或阿托品，因其不穿過血腦屏障，因而不容易習慣化。實踐當中，許多胃腸科醫師采用膽汁酸螯合劑(如考來烯胺及考來維侖)治療腹瀉。這些藥物還沒有在納入IBS患者的嚴格隨機試驗中進行評價。

        5-羥色胺類藥物：5-HT3受體拮抗劑

        腸道激素5-羥色胺影響胃腸動力與內髒敏感性。阿洛司瓊是一種5-HT3受體拮抗劑，在美國獲批用於治療傳統藥物治療無效、患重度致失能性IBS-D的女性。阿洛司瓊(0.5～1mg，1～2次/日)在女性和男性中，對整體及個別的IBS-D症狀改善作用可達1年，超過安慰劑的治療性獲益大約為15%。劑量依賴性便秘與特異性缺血性結腸炎是阿洛司瓊的潛在不良反應，這導致了危險管控計劃的實施，要求美國的患者和處方醫師在開藥之前知曉危險。

        昂丹司瓊是一種效力弱於阿洛司瓊的5-HT3拮抗劑。近期的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉試驗顯示，昂丹司瓊可使IBS-D(患者)獲益70。昂丹司瓊(4～8mg，1～3次/日)可顯著改善糞便性狀、總體IBS症狀、排便急迫感、排便頻率及脹氣(各項比較P值均≤0.002)，不過對疼痛沒有作用。

        解痙藥

        解痙藥包括具有抗膽堿能或鈣通道阻滯特性的藥物，可通過鬆弛腸道平滑肌改善IBS症狀。2011年的一篇Cochrane綜述報告，與安慰劑相比，解痙藥對腹痛和總體評價具有益處，但也承認許多試驗的質量不佳。美國胃腸病學會功能性腸病特別工作組作出的結論是“某些解痙藥(奧替溴銨、東莨菪堿、西托溴銨、匹維溴銨及雙環胺)可短期緩解IBS症狀”。由於一些IBS患者的胃結腸反射增強部分由膽堿能介導，這些藥物可能最適用於餐後腹絞痛及排稀便的治療。可能會出現劑量依賴的不良事件，包括便秘、乏力、口幹、頭暈及視物模糊。在老年人中，應避免應用抗膽堿能藥物。

        薄荷油為非處方藥物，具有鈣通道阻滯特性，因此可歸類為解痙藥。大量小規模臨床試驗提示，腸道薄荷油(187～225mg，每日3次)可使一些IBS患者獲益。盡管薄荷油通常耐受良好，但一些患者可能出現反流症狀。

        IBS-C的藥物治療

        纖維補充劑

        近期的綜述對用於IBS治療的纖維的療效進行了總結。最近的薈萃分析報告，對於總體IBS症狀，纖維可使(患者)輕度獲益(相對危險為0.86，95%CI為0.80～0.94，需治療數為10)74。一項亞組分析顯示，可溶性纖維(歐車前與卵葉車前果殼，相對危險為0.84，95%CI為0.73～0.94)與IBS症狀改善相關，而不可溶纖維(麥麩)則與症狀改善不相關。似乎IBS-C患者中纖維的獲益最為明顯，而IBS-D患者則不是。纖維常用作一線治療，應該以標定劑量起始，在數周內逐漸加量，直至達到20～30g/d的總攝入量。麥麩含有果聚糖，與其他FODMAP類似，可加重IBS症狀，因此，在IBS患者中應避免使用麥麩。

        緩瀉劑

        滲透性緩瀉劑(如聚乙二醇)常推薦用作IBS-C患者的一線治療。臨床試驗證實其可改善腸道症狀(包括排便頻率及性狀)，不過無法可靠地改善腹痛及腹脹75。常用起始劑量為17g(溶於果汁或水中)，根據臨床反應增加劑量。聚乙二醇通常耐受良好，不過可引起劑量依賴性的腹脹、脹氣及排稀便。

        IBS-C患者中常用刺激性瀉藥。盡管在慢性便秘患者中療效已經證實，據我們所知，尚無在IBS-C患者中進行的隨機對照試驗。與IBS相關的最常見的不良反應是腹部疼痛和絞痛。

        促泌劑

        已在IBS-C患者中，對腸腔內起效的促泌劑進行了評價。Lubiprostone(蘆比前列酮)是一種氯離子通道(CIC-2)激活劑，可刺激腸道分泌液體，改善IBS-C患者的總體、腸道和腹部症狀77。兩項3期試驗(1711例IBS-C患者)中，與用安慰劑治療的患者相比，用lubiprostone8μg，每日2次治療的患者中有效者比例顯著更高(17.9%對10.1%，P=0.001)78。24μg的更大劑量在慢性特發性便秘患者中被證實有效。為了控製劑量依賴性惡心(8μg劑量時為8%，24μg劑量時為33%)，lubiprostone應與食物同服。

        Linaclotide(利那洛肽)是一種鳥苷酸環化酶-C激動劑，可促進環磷酸鳥苷的合成。在細胞內，環磷酸鳥苷可通過囊性纖維化跨膜調節因子，增加腸道氯離子的分泌，而其在細胞外可減少內髒傳入疼痛纖維的激惹。2013年的一項薈萃分析納入了在IBS-C患者中進行的3項嚴格的隨機臨床試驗，報告linaclotide(290μg，每日1次)與安慰劑相比有效的相對危險為1.95(95%CI為1.3～2.9)，需治療數為7(95%CI為5～11)。治療開始後1周內出現排便頻率的最大獲益，而腹痛和脹氣可能需要8～12周才可得到最大改善。腹瀉是應用linaclotide時最常見的不良反應，有20%的患者報告腹瀉。Linaclotide應在早飯前30～60分鍾服藥，以減少腹瀉的可能性。

        微生物群調節：益生菌和抗生素

        益生菌是活的細菌，足量服用時可帶來健康獲益。益生元是營養素，常為碳水化合物，可促進益生菌細菌的生長。合生元是益生元和益生菌的混合製劑。後生元(postbiotic)由死亡或裂解的細菌提取物構成。有最有力的數據對益生菌在IBS中的作用進行了評價。最近的一項薈萃分析納入了35項隨機臨床試驗，益生菌組改善了IBS的總體症狀(相對危險為0.79，95%CI為0.70～0.89，需治療數為7，95%CI為4～12.5)、腹痛、腹脹和脹氣。不過，考慮到所評價的益生菌製劑的差異，對來自分組或直接比較的試驗的數據應謹慎解讀82。質量較高的研究所證實的療效較小。因此，現有文獻尚不足以對特定益生菌製劑在IBS中的應用作出推薦。

        利福昔明是一種不易吸收的廣譜抗生素，在IBS患者中已有評價。最近的一項薈萃分析納入了5項招募主要為非便秘型IBS患者的隨機臨床試驗，該分析顯示，對於總體症狀(比值比為1.57，95%CI為1.22～2.01)及腹脹(比值比為1.55，95%CI為1.23～1.96)的治療增益為9%～10%83。非便秘型IBS患者中的兩項3期試驗，應用利福昔明(550mg，3次/日)治療了14天。臨床經驗表明，許多利福昔明有效者，最終出現複發性IBS症狀。最近的一項大規模複治試驗中發布的數據提示，應用利福昔明第2或3個療程時所獲療效與第1個療程時相似。IBS治療中其他抗生素的作用仍不清楚，不過反複應用可全身吸收的抗生素導致的抗生素耐藥，可能是一個令人擔心的問題。

        作用於中樞的幹預措施

        抗抑鬱藥

        由於抗抑鬱藥對於疼痛感知、心境及(腸)動力的作用，因此已成為中重度IBS患者的一項廣泛治療選擇。三環類抗抑鬱藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑，以及較少應用的選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑，在IBS患者中的療效已有評價85。一項薈萃分析檢出了17項納入1084例接受抗抑鬱藥或安慰劑治療的IBS患者的隨機對照試驗85。總的來說，抗抑鬱藥對於腹痛有效，症狀留存的相對危險為0.62(95%CI為0.43～0.88)，需治療數量為4(95%CI為3～6)。亞組分析報告，三環類抗抑鬱藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑的需治療數量均為4。不良事件在接受抗抑鬱藥治療的患者中更為常見[(由於不良反應)需傷害數量為9，95%CI為5～111]。三環類抗抑鬱藥可引起劑量依賴性便秘、口幹及眼幹、頭暈、體重增加以及QT間期延長。選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑可引起性功能障礙、激惹、惡心、頭暈及腹瀉。盡管選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑在改善焦慮、抑鬱、軀體疼痛方麵具有益處，但有關其對IBS療效的數據很少。

        可根據不同抗抑鬱藥的不良事件譜，來治療不同的IBS亞型。例如，由於三環類抗抑鬱藥可引起便秘，可能最適合用於IBS-D患者，而選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑的促動力效應可能使其成為IBS-C患者的更好的選擇。與之類似，三環類抗抑鬱藥可能是失眠、納差或體重減輕患者的更好選擇。另一方麵，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑可能是有明顯焦慮的患者的更好選擇。選擇三環類抗抑鬱藥治療IBS時，應以睡前小劑量(10～25mg)起始，根據症狀反應和耐受情況逐漸加量。選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑通常以較低的標準劑量起始。

        心理治療

        心理治療是IBS患者的一項替代或輔助治療。最近的一項薈萃分析顯示，32項質量高度參差不齊的試驗(涉及2000例以上患者)，對10種不同的“心理治療”進行了評價85，認為其相比對照治療更為有效，需治療數量為4(95%CI為3～5)。一項亞組分析顯示，認知行為治療、催眠療法、多元心理治療及動態心理治療均報告了相似的需治療數，不過其他技術沒有報告。盡管這些結果令人鼓舞，但由於第三方償付不一、臨床醫師缺乏、患者及臨床醫師接受度不高等因素，限製了在臨床實踐中對於這些治療的廣泛應用。行為治療的獲得性，可能會隨著基於書籍、網絡或應用軟件的行為治療項目的開發，而得到改善。

        補充與替代醫學

        盡管證據不足，但許多IBS患者采用補充與替代治療。一項針對5項研究的薈萃分析證實，針灸在改善IBS患者的症狀及生活質量方麵不優於假針灸。評價IBS的中草藥治療的研究得出了混雜結果。對活性成分的準確理解以及標準化的欠缺，是對於草藥療法有興趣的醫師所麵臨的重大挑戰。

        關鍵臨床信息

        1.IBS是一種常見的、基於症狀的疾病，根據存在腹痛或絞痛伴便秘和(或)腹瀉來定義。

        2.可采用基於症狀的標準，排除器質性病變相關特征以及謹慎應用診斷檢查，對IBS進行可靠的確診。

        3.促使我們進行更為詳細的評估的器質性病變相關特征，包括50歲以後新出現症狀、難以解釋的體重減輕、具有胃腸道器質性病變(如結腸癌、炎性腸病或乳糜瀉)家族史、胃腸道出血及難以解釋的缺鐵性貧血。

        4.IBS患者的成功管理始於醫患之間的信任、積極的關係。

        5.涵蓋生活方式改變、飲食幹預、藥物或行為策略在內的整體幹預方式，最有可能帶來持續的治療獲益。

        結論

        IBS仍然是一種導致明顯的痛苦、病殘及失能的難以捉摸的病因。對於可預見的未來，IBS的診斷將依賴於識別典型的症狀，排除症狀類似的器質性病變。隨著科學的發展，人們希望，IBS的可靠診斷將得到新型生物標誌物的幫助，這些標誌物可排除特定器質性病變或肯定IBS診斷。對IBS病理生理學研究的不斷深入，也將為新的藥物和非藥物治療鋪平道路。目前來說，對於臨床醫師重要的是，理解飲食、生活方式與行為調整結合/不結合藥物治療對於IBS的作用。