影像診斷的輻射風險

　　Radiation risks of diagnostic imaging

　　編譯自：TheJoint Commission，August 24, 2011

　　圖片來自網絡

　　放射影像學診斷是一種能夠拯救生命的有效工具。然而一次性接受的輻射劑量越高，造成長期性損害的風險就越大。如果一個患者反複接受射線照射，隨著時間推移多次劑量的積累效應也會對人體造成損害 [1.2.3]。相反的，射線劑量不足可能會增加漏診的風險並延誤治療，或者由於最初的檢查不夠充分而導致重複檢查，隨之而來的曝光量會使患者接受更多的輻射[4]。與影像檢查電離射線相關的風險包括癌症、燒傷以及其他損害[1.5.6.7]。X射線被世界衛生組織國際癌症研究機構、美國疾病控製與預防中心毒物和疾病登記處、美國國家環境健康科學協會歸類為致癌物質。

　　在過去的20年裏，美國人電離輻射總曝光量幾乎翻倍[8]。放射影像學檢查可以在醫院、影像中心、醫生和牙科診所進行，並且任何醫生都可以開出任何頻度沒有限製的放射影像學檢查，但是他們不了解患者上次什麼時候接受的輻射和接受輻射的劑量。2007年美國進行了7200萬次CT檢查（計算機斷層成像），一份研究預測：未來將有29000例癌症和14500例死亡可能是由這些射線引起的（患癌概率=0.04%）[9]。另一項類似的研究評估：與CT輻射相關的癌症發生率為0.02%至0.04% [10] 。當然，這些研究的結論都建立在目前未經證實的科學假設之上，即在曝光量很低的情況下輻射劑量和風險也是呈線性相關的，但是這些研究強調在獲得必須的影像學信息的同時，將放射劑量控製到盡量的低的必要性。

　　雖然專家們在影像診斷輻射引起癌症風險的問題上存在爭議，但他們都同意應該在一定水平的曝光劑量的醫療必要性與其風險之間權衡利弊，並采取措施消除患者可以避免的射線曝光[7]。患者中最容易被射線傷害的是兒童、青年[11]、孕婦[12]、以及對射線敏感的個體，例如：糖尿病和甲亢患者[6]、接受了多次輻射的患者 [2]。在診斷過程中最常見的可以避免的輻射相關檢查是：CT、核醫學和透視[13]。

　　本文警示重點研究診斷放射不包括治療放射和透視，雖然透視可應用於診斷，但在其應用中存在一些特殊問題，故不便在本文中闡述。

　　由於電離射線有潛在的危險，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）要求“非醫院”機構使用鑒定合格的設備來做先進的影像學檢查，如CT、核磁共振成像(MRI）、正電子發射斷層成像(PET）、核醫學等，這項政策在2012年1月正式生效。另外，在2013年1月加利福尼亞州通過強製性規定：裝備CT並提供X射線服務需要通過認證。這項加州法律還要求每次CT檢查的射線劑量都需要備案，並且每年由醫學物理師核查一次每次的劑量；同時，將錯誤的劑量數據通報給患者和醫生。

　　美國放射學會（ The American College of Radiology，ACR）在2011年5月推出了全國放射學數據登記平台，這是一個ACR的注冊數據庫，這個數據庫根據設備類型來比較地方的和全國範圍內的放射設備。注冊服務的費用中包括一個工具，這個工具可以針對特定領域改進實踐。

　　【消除可避免的輻射的有利因素】

　　目前醫院可以采用一些手段來消除可避免的輻射。首先，醫院員工應該明白可避免的輻射有那些因素，以及有助於消除可避免的輻射的行動，包括：

　　1.製定一個全麵的病人安全計劃，包括在影像科的劑量教育；

　　2.醫院領導層、員工、病人都應意識到放射性檢查的潛在危害；

　　3.醫生及其他臨床工作者應充分了解常規的放射檢查等級和相關風險[1.6.14.15]；

　　4.對如何應用複雜的新技術進行培訓[4]；

　　5.製定合理使用具有潛在危險的設備和流程指南[16]；

　　6.配備充分訓練的、能夠勝任工作的員工；

　　7.醫療人員具備關於典型放射劑量的相關知識；

　　8.配備充分訓練的、能夠勝任工作的員工；

　　9.在設計或者修訂掃描協議之前，谘詢優秀的醫學物理師；

　　10. 臨床醫生、醫學物理師、技術員、醫院員工之間相互溝通；

　　11. 在第一次使用設備前，檢查設備的安全性、操作性和功能，並且在以後定期複檢。

　　【聯合委員會的建議】

　　醫療機構可以通過提高員工和病人對與積累劑量相關而增高的風險的認識，以及提供正確的的檢查、正確的放射劑量、有效的程序、安全的技術和安全文化的宣傳，來降低可避免的診斷性輻射。

　　正確的檢查

　　1.為了減少患者在電離射線下的曝光，當其它的檢查能提供相似質量水平的診斷信息時，可采用其它的成像技術，比如：超聲或者MRI。

　　2.應用美國放射學會的適宜性標準，建立並實施一個讓放射醫生能夠提供指導並且能與相關物理師就如何恰當地使用診斷性成像進行溝通的通道。

　　正確的放射劑量

　　3. 遵循美國核管理委員會要求的ALARA原則。ALARA是指“as low as reasonablyachievable”——在達到研究目的的情況下，盡可能的降低輻射劑量。

　　4.當給兒童做放射影像檢查（或透視）時[12.19.20]，遵循兒科放射協會的Image Gently原則。成人檢查時，遵循Image Wisely原則（由美國放射學會、北美與美國合作的醫學物理學家協會、美國放射技術協會共同製定）[22]。

　　5.給醫生和放射科技術員提供基於解剖學、研究目的和患者體型大小的參考劑量。為大容量和高劑量影像診斷研究建立一個恰當的劑量範圍。

　　6.放射科醫生應該確保被治療的病人都采用恰當的劑量協議。

　　7.製定一項政策：基於當前最新的證據，每年或者每兩年對劑量方案進行審核修訂。

　　8. 不適當放射劑量的調查模式：追蹤由於質量不佳而重複成像的影像資料或者是以前缺乏有效性的研究的檢查的放射劑量，並找出其中的原因。通過培訓或者是其他手段來調整和解決這些問題。

　　9.完整記錄放射劑量或者患者曝光量，並把它們作為發現項目寫進放射診斷報告中。

　　有效的政策和程序

　　10. 建立並執行政策和程序規定：劃定批準修改“密碼保護型影像診斷協議”的責任，以及跟蹤影像學檢查的最新發展。為這些政策、程序和相關活動提供監督，包括組建一支包括醫學放射學家在內的放射方麵的多學科小組（比如組成一個放射安全委員會）來進行密碼管理，這個組內應包括一個醫學物理師[4]。

　　11.建立並執行政策和程序規定：放射相關工作人員應采取物理性防禦措施來降低風險，以達到保護患者和自己的目的，這些方法包括：給予患者和醫院員工恰當的鉛屏蔽和對所有技師的輻射防護培訓[4.21]。

　　12.擴大放射安全專員的職責範圍，並明確其對患者安全負責和讓他們參與到醫院的患者安全委員會。

　　13.確保所有開具放射檢查處方和使用放射設備的醫生和技術員都接受“劑量培訓”，並且在當前使用的設備模型上進行過訓練[4.17.21]。要求對放射相關的醫務工作者每年進行培訓內容檢查、評估和和能力測試

　　安全的技術

　　14.執行一個全院範圍的審核調查係統對可能發出高劑量的可積累性射線的影像診斷設備進行調查。建立監測係統：現有的所有設備都要在醫學物理學師或者多學科小組和放射專家一起監測下，進行集中的質量以及安全性能監控。（這個設備可能僅僅隻在放射科使用，也可能是在不同的醫院或者臨床科室中使用，包括：心髒介入術配套設備和手術設備。在門診部，這些設備也可能出現在醫生或者牙醫診所裏。）

　　15.聘請一位優秀的醫學物理師檢測所有新購進的影像診斷設備，並且之後至少每年或者每兩年進行一次全麵的安裝檢查和校準。另外，還要檢查掃描協議和劑量[4]。這些檢測應該按照相應的國家或州的法律、法規的規定來實施。如果尚無相關規定，則這些檢測應該被美國醫學物理學會公布的相關標準統一管理。

　　16.確保那些被推薦的質量控製、檢測要求（包括日常功能檢測）以及防護性維護的規定和和生產廠家的指導相一致。醫療機構應該谘詢醫學物理師並以書麵形式確定放射設備的頻率，以及這些設備的操作者。

　　17.對優化或者減少放射劑量的技術研究進行投資 [4.19.22.23]。

　　安全文化的宣傳

　　18.利用聯合委員會的以下標準來確保放射性診斷的安全和有效： LD.03.01.01, LD.03.04.01, LD.03.05.01, LD.03.06.01 (all programs)。這個標準的概念就是推崇安全文化，這對於安全使用放射診斷是必須的。安全文化是體現在信仰、態度以及一個醫院員工追求安全的價值觀。它表現在醫院的結構、實踐、管理、政策上，這些都有助於醫院做得更加安全。如果要了解有關安全文化的更多信息，請見：Sentinel Event Alert Issue 43: Leadership committed to safety.

　　另外，聯合委員會還建議：

　　19.支持國家建立一個國家注冊部門來追蹤放射劑量，並將其作為確定最佳參考劑量的起點[1.7.16]。

　　20.鼓勵商家把劑量安全措施配置到設備中，並且收集患者電子病曆記錄裏的劑量信息和國家標準注冊劑量數據。

　　21.支持設計更嚴格的規定，旨在消除可避免的成像和對監管自薦影像檢查（在利益驅動下，醫生推薦病人再做另一檢查）的合理性。

　　【參考文獻】

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　　12 Diagnostic ionizing radiation andpregnancy. Is there a concern? Pennsylvania Patient Safety Advisory, March2008;5(1):3-15 13 FDA unveils initiative to reduce unnecessary radiationexposure from medical imaging. FDA news release, February 9,2010,http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm200085.htm?sms_ss=email(accessedNov. 15, 2010)

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　　16 Baerlocker MO,et al: Radiation safety: havewe let the public down? Journal of the American College of Radiology,August2010;7(8):557-558

　　17 America nCollege of RadiologyAppropriateness Criteria: http://www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/app_criteria.aspx(accessedNovember 9, 2010)

　　18 United StatesNuclear Regulatory Commission:ALARA,http://www.nrc.gov/reading-rm/basic-ref/glossary/alara.html(accessedJanuary20, 2011)

　　19 The Alliance for Radiation Safety inPediatric Imaging: Image Gently,http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/(accessed November 15, 2010. Pulse and Pause: Image Gently in Fluoroscopy: http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/index.cfm?pa

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　　20 Harolds J: Somerecent steps taking byprivate organizations and the federal government to increase the safety ofmedical imaging. Clinical Nuclear Medicine, July2010;35(7):510-511

　　21 Watson DS: Radiation safety. Association ofperi Operative Registered Nurses Journal,August 2010;92(2):233-235

　　22 American College of Radiology: ImageWisely, http://www.imagewisely.org (accessed January 19, 2011)

　　23 Nation’s CT manufacturers unveil newindustry-wide medical radiation patient safety features. Medical Imaging andTechnology Alliance,http://www.medicalimaging.org/2010/02/nation’s-ct-manufacturers-unveil-new-industry-wide-medical-radiation-patient-safety-features(accessedJanuary 19, 2011)

　　翻譯： 李飛龍（重慶醫科大學2010級七年製臨床醫學）

　　審校： 康簡 孫靜坤（重慶醫科大學附屬第一醫院）