日前，在海南省海口市召開的全國新農合基金監管經驗交流會上，海南省衛生計生委提供的最新數據顯示，去年，該省新農合通過智能審核係統共發現疑似問題病曆47.4萬份，拒付違規費用1850萬元，有效防止了新農合基金的重大損失。
安順醫院偽造病例 騙取新農合基金數百萬
日前，在海南省海口市召開的全國新農合基金監管經驗交流會上，海南省衛生計生委提供的最新數據顯示，去年，該省新農合通過智能審核係統共發現疑似問題病曆47.4萬份，拒付違規費用1850萬元，有效防止了新農合基金的重大損失。
一位36歲的女性被醫院診斷患有盆腔良性瘤，住院3天花費1619元，但報銷時查出問題：看起來並不多的費用中檢查費用為1400餘元，占醫療總費用的87%，存在過度檢查問題，且安排沒有達到住院標準的患者住院，有套取新農合資金的嫌疑。
據統計，海南省新農合管理近500萬名農民，年住院、門診報銷人次達1100萬左右。但是，該省各級新農合經辦人員僅110餘人，隻能采取隨機抽查的方式進行審核。
人少、錢多、審核效率低、騙保漏洞大、問題發現率低等問題，導致騙保案例頻發。比如海南省瓊海市參合農民利用虛假住院病曆騙取醫保基金，涉案人員達100多人;海南省安寧醫院在2009年～2012年，采取掛床住院等手段騙取醫保基金2414萬元等。這些案件的發生，促使海南省開發應用智能審核係統。2014年3月，海南省自主開發的新農合智能審核係統試運行，當年10月係統在全省定點醫療機構和新農合經辦機構全麵使用。
“以前人工抽查1份病曆需要30分鍾，而智能係統每秒能審核100餘份病曆。”海南省衛生計生委基層衛生處處長潘文利介紹，臨床路徑是海南省新農合智能審核的基本依據。該係統每日首先對定點醫療機構上傳的數據自動審核，識別為違規報銷直接拒付;對發現的疑似問題報銷病例，農村合作醫療管理辦公室逐條進行審核，如有疑問則由醫院進行申訴和反饋;問題仍未得到解決，合管辦則組織人員進行現場稽查。前述女性患者事例，就是被海南省新農合智能審核係統查出的一個問題案例。
智能審核係統還具有規範醫療機構診療行為的作用。經過8個月的運行，海南省住院問題病曆發現率和門診問題病曆發現率分別由43.1%和26%，下降到5.6%和2.4%。
目前，智能審核係統依托海南省級新農合信息平台，已將全省絕大部分定點醫療機構納入審核範圍，尤其是把數量龐大、監管薄弱的村衛生室納入其中。從參合身份驗證、就診次數到就診行為，從用藥、檢查到治療，審核係統實現了診療過程全覆蓋，形成了一道控費的“鐵柵欄”。海南省衛生計生委副主任吳明介紹，2014年，海南省新農合基金實現了平衡運行，醫療費用得到有效控製，參合農民報銷比例比上一年增長7.13%。
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