心律失常的診斷除依靠症狀及體征外，更重要的是應用心電圖或動態心電圖（Holter）。Holter可連續記錄患者24小時甚至更長時間正常活動狀態下的心電活動，適用於發現隱匿性心律失常，診斷快速型、緩慢型心律失常，評價抗心律失常藥物療效以及有無心肌缺血的發生。本文將結合2例病例為您解讀Holter報告。

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 劉曉慧 崔晶

　　病例1

　　現病史：患者男性，60歲，主因“陣發性心悸1個月”就診。

　　既往史：無高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腦缺血性卒中病史。

　　查體：無陽性體征。

　　超聲心動圖：未見異常。

　　24小時動態心電圖：持續性房顫，平均心室率102次/分。記錄到患者發作心悸時心室率為90~130次/分，＞2.0秒的RR間期共計12次，最長RR間期為3.0秒，發生在夜間（時間為02:50）。

　　Holter結果指導房顫患者治療

　　房顫患者心室率控製原則

　　2010年版《歐洲心房顫動(房顫)指南》（下簡稱《指南》）推薦采用寬鬆的心室率控製策略，將靜息時心室率控製在＜110 次/分。但是對於有心悸症狀且伴長間歇的房顫患者而言，《指南》指出，即使其心室率達標，仍建議應用藥物進一步控製其心室率。並且，很多慢性房顫患者同時合並器質性心髒病、心功能不全，具有接受β受體阻滯劑治療的適應證。

　　病例1中的Holter報告解讀

　　病例1中房顫患者的Holter檢查結果顯示其常在休息、睡眠中出現長RR間期或心動過緩。對該類患者使用β受體阻滯劑控製心室率會受到限製，有部分患者因此被置入永久起搏器。

　　報告結果指導治療

　　對於上述患者（不合並病態竇房結綜合征、房室傳導障礙），不應為了服用負性頻率藥物而首選安裝起搏器“保駕”。因為房顫時長間歇的發生多是由於房室結隱匿性傳導和夜間睡眠狀態下迷走神經張力增高導致的，患者自身並無房室傳導障礙。

　　因此，對這類患者，可考慮通過射頻消融方法根治房顫恢複其自身竇性節律；或者在初始治療中小劑量起始謹慎應用一定劑量的短效β受體阻滯劑並嚴密隨訪。

　　病例2

　　現病史：患者男性，46歲，主因“體檢發現心動過緩4年”就診。

　　既往史：無高血壓病及糖尿病病史。

　　查體：無陽性體征。

　　超聲心電圖：未見異常。

　　24小時動態心電圖：竇性心律，平均心室率47次/分。最大心率97次/分；最小心率38次/分，發生在夜間03:40。夜間偶發竇性停搏，間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯。

　　竇性心動過緩就要裝起搏器嗎？

　　病例2中患者既往4年間曾行多次Holter檢查，結果與本次結果大致相同：其平均心室率為40~50次/分；最小心率35次/分左右；偶發二度Ⅰ型房室傳導阻滯，多出現於夜間睡眠狀態。患者反複就診於多家醫院，多被推薦安裝起搏器治療或服用中藥治療。

　　由於該患者輕中度房室傳導阻滯主要發生於夜間迷走神經張力增高期間，且無竇性心動過緩相關症狀，並不推薦其首選安裝起搏器治療。

　　竇性心動過緩相關症狀指因心率過慢導致心排量下降，使重要髒器，特別是耐受缺氧時間最短的大腦因供血不足而產生的一係列症狀，如一過性暈厥、頭暈、黑公式，或長期心動過緩導致的乏力、運動耐量下降等。

　　報告結果指導治療

　　對於預期自然壽命較長者，在決定置入永久性起搏器前需仔細評估患者的傳導阻滯是否是病理性的，是否可逆，以及有無可被糾正的病因。例如，部分患者在夜間出現呼吸暫停時會發生迷走神經抑製，Holter監測到一過性房室傳導阻滯，這類患者通常無須安裝起搏器。

　　病例2中Holter報告解讀

　　了解動態心電圖（Holter）

　　優勢及適應證

　　Holter記錄的心電圖與臨床症狀、日常活動同步，利於明確症狀是否與心律失常相關，可輔助診斷不明原因暈厥並對其進行危險分層，為臨床治療（如置入起搏器及其類型選擇）提供客觀依據。

　　局限性

　　目前Holter廣泛地應用於診斷心律失常性疾病。但因其沒有肢體記錄導聯，且由於肢體活動、肌電幹擾，心電圖會有不同程度基線漂移和偽差，所以其對檢測心肌缺血的敏感性、特異性有限，甚至可能出現假陽性、假陰性。

　　Holter報告中的主要指標

　　主導心律 正常為竇性心律。

　　異位心律 包括室上性、室性、交界性心律。

　　24小時心搏總數 正常為10萬次左右。

　　異位心搏總數 早搏頻發定義為>30次/小時或＞500次/24小時，生理性早搏通常不須治療。

　　主要指標還包括最大心率和最小心率，常以5秒內心率進行評價。有些動態心電圖軟件還具有心率變異性分析功能，可結合24小時心電活動分析心髒自主神經對其產生的影響。