美國梅奧醫院 王湘玲

        2006年畢業於上海交通大學瑞金醫院，獲腎髒病學博士學位。通過美國醫師資格考試，即將於2015年7月結束美國梅奧醫院基因學專科醫師培訓。為2014年美國醫學基因學會轉化醫學和基因學溶酶體項目專項基金唯一獲獎者，並獲美國醫學基因學會新聞專欄和梅奧醫院網站人物專欄介紹。 

        奧巴馬政府所推出的精準醫學計劃，將分兩步走，第一步側重於癌症的預防、診斷和治療;第二步全麵推廣於各種疾病。那麼現階段的美國醫學界，精準醫學在醫療實踐中是一種什麼狀態?本文將根據我在美國臨床學習和工作的經驗，側重介紹基因學在臨床工作中的應用。

        總體而言，精準醫學在美國也處於起步階段。筆者曾多次參加所在醫院個體化治療中心的臨床操作模式討論會，感受到精準醫學正處於不斷發展中。精準醫學的目標是根據患者的基因譜、環境和生活習慣進行個體化、精準化治療。當前精準醫學所涉及的學科和疾病眾多，分子基因學診斷和染色體分析為關鍵工具。從方法/方式角度，基因檢測包括單基因檢測、基因panel(組件)和全外顯子測序;染色體分析包括傳統染色體分型和高通量染色體芯片技術。從疾病角度，精準醫學滲透到疾病的預防、診斷和治療。

        精準醫學在常見病中的應用

        分子診斷技術的成熟使我們能夠依據患者基因學的不同，對目前為數不少的疾病(如腫瘤、糖尿病、心血管疾病、自閉症等)進行預防、診斷和治療。以腫瘤為例，精準醫學的優勢體現在腫瘤的分子細胞學診斷和個體化治療，從而實現因人而異，因瘤施治。譬如，2014年梅奧醫院宣布啟動麵向全球市場的高通量基因測序panel，該panel可檢測50種腫瘤相關基因，可應用於多種實體腫瘤(如肺癌、乳腺癌、結腸癌和肝癌)，從而使臨床醫師能及時根據腫瘤基因突變情況，選擇有效靶向治療藥物，對患者進行個體化治療。除梅奧醫院，美國其他醫療機構也推出了類似的基因檢測panel，但不同機構所提供檢測內容略有不同。

        精準醫學的優勢更體現在疾病的早期預防。同樣以腫瘤為例，對各類腫瘤年輕和(或)有家族史的患者，進行基因學專科評估和檢測，並進一步嚴密腫瘤篩查甚至預防性手術，可顯著降低攜帶致病基因患者的罹癌風險。譬如，大家熟知的好萊塢明星安吉麗娜?朱莉(AngelinaJolie)，她本人目前並未患腫瘤，但她攜帶BRCA1致病基因突變，這一突變使她分別有80%和40%的風險罹患乳腺癌和卵巢癌。盡管乳腺和卵巢切除不能使其癌症風險完全消除，但卻下降至5%以下。她的例子是精準醫學在遺傳性腫瘤中的典型應用，即根據基因突變結果，進行腫瘤篩查和預防性手術。

        在AngelinaJolie公開自己的情況後，美國進行BRCA1/2基因檢測的患者迅速增倍。但值得一提的是，並不是所有的患者都適宜於基因檢測，因為僅有約5%～10%的癌症是由遺傳性基因突變所致。在臨床實踐中，如果患者要求進行基因檢測，通常會被轉診到基因學專科接受專科醫師或基因學谘詢師評估。而在評估體係裏，最重要的兩項是發病年齡和家族史。對基因檢測結果的解讀是複雜的，陽性結果並不意味著一定需要進行預防性手術，因為不同突變位點和腫瘤發生的關聯不同，相當比例的患者攜帶基因突變但並不會罹患癌症。總之，進行基因檢測是謹慎的決定，需要醫師的專業評估，而對檢測結果的解讀和與之相匹配的診治方案，則需要多學科的密切合作。

        除了腫瘤，精準醫學也在其他常見疾病的預防、診斷和治療中發揮優勢。從基因學角度明確診斷，可幫助選擇最有效治療方案，並為其直係親屬提供早期診斷和預防的機會。以病情凶險的胸主動脈瘤破裂為例，不少患者無既往病史，特別是胸主動脈瘤形成相關的病史(如高血壓病史或吸煙史)，但其家族中往往有其他成員年輕時不明原因猝死。這一組患者則可能與基因缺陷有關。當前美國市場有多家公司提供胸主動脈瘤相關的基因檢測panel，對患者的基因診斷，使醫師能夠優化治療方案，並為其直係親屬提供針對突變基因的靶向檢查和相應的早期動脈瘤監測和篩查。但不同基因公司的產品涵蓋的基因略有不同，臨床醫師需要依據患者臨床表現和家族史進行恰當選擇。從實驗室檢查角度，醫學生物科研日新月異，對最新科研結果的快速轉化對於臨床診斷挽救患者和其家屬的生命更是起到了關鍵作用。

        精準醫學在疑難罕見病和遺傳性疾病中的應用

        美國許多著名的醫療中心都會接診來自世界各地的疑難罕見病患者。多數患者之前都曾輾轉於多家醫院，做過各類檢查。對這些患者的診斷，全外顯子測序正越來越多的被使用。是否對患者進行全外顯子測序需要醫療團隊謹慎討論而後才做決定。不同的醫療中心有不同的評估標準。通常，如果患者同意進行全外顯子測序，將會安排基因谘詢師對患者詳細講解基因學概念、全外顯子測序技術和可能的檢測結果。

        當前，美國有約20家臨床實驗室提供全基因組測序。費用多數在7000美金左右，耗時約3～4個月。基因組測序結果的解釋是項複雜的工作，需要多學科醫療團隊的討論和合作。必須提及的是，盡管全外顯子測序技術日趨成熟，但在臨床實踐中僅有不足20%的疑難病患者可以通過全外顯子測序發現病因。希望隨著精準醫學計劃的開展，我們會對數量龐大的人類基因有更深入的認識，並揭示更多的疑難罕見病病因。

        醫學生物科技的發展，大大提高了各類遺傳病的確診率。以染色體異常疾病為例，近年來快速發展的高通量染色體芯片技術使我們能夠診斷小片段的染色體缺失或拷貝數增加。而這是傳統的染色體分型技術所不能實現的。當然，分子基因學檢測，包括單基因檢測、基因panel以及全外顯子測序技術，已經在各類遺傳性疾病的診斷中大顯身手。

        雖然我們還不能修複缺陷的基因或染色體異常，但隨著胚胎植入前基因篩查和診斷技術的成熟，可通過對體外受精卵的檢測，隻將不攜帶致病基因的受精卵植入子宮發育成胎兒，從而避免了致病基因的遺傳而使新生兒免於患病。這一技術已日益成熟並成功地應用於當前的產科臨床實踐中。

        藥物基因學以及基因診斷相關的法律保護與醫保

        個體化靶向用藥是精準醫學的重要內容之一。

        除了前麵所述依據不同腫瘤基因變異的靶向藥物治療，藥物基因學正在各類疾病的臨床藥物選擇中發揮作用。譬如，亞裔高尿酸患者使用別嘌醇之前，檢測是否存在HLA-B*5801基因變異，從而避免別嘌醇相關的嚴重剝脫性皮炎。精準醫學計劃的開展，將極大地推動以基因學為基礎的藥物研發和藥物基因學檢測。可以預見，未來我們在開處方前，將需要查閱患者的藥物基因學信息並據此調整用藥方案。

        在臨床工作中，患者經常提及的擔心是費用和可能的因基因信息導致的歧視。基因學診斷的費用通常是高昂的。目前，在美國，是否報銷基因檢測費用因不同的醫保公司和患者情況而不同。多數醫保公司需要醫師出具進行基因檢測的醫學必要性證明。以奧巴馬健保為例，患者如果有罹患遺傳性乳腺癌和卵巢癌的高風險，可百分百報銷BRCA1/2基因檢測費用，而低風險患者則需要支付部分甚至全部的檢測費用。

        2008年，小布什總統簽署法律(簡稱GINA)，以保護美國公眾免受因個人基因信息而可能受到的健康醫保和雇主的歧視。但是這一法律並不對人壽保險、殘疾保險和長期護理保險提供免歧視保護。

        結語

        毋庸置疑，精準醫學計劃將帶來一場醫學界變革，將改變臨床實踐。很多疾病的診斷和治療將會取得突破性進展。但這項工程才剛剛拉開帷幕，不可能一蹴而就，需要大量的時間和資金支持。

        中國基因生物科學人才的儲備和技術平台的成熟、巨大的患者群以及雄厚的科研資金，都有能力在這項描繪未來醫學最美圖畫的宏大工程中成為佼佼者。但不可否認，中國也麵臨著許多不足和挑戰，譬如缺少專業的基因學專科臨床醫師，可回溯和長期追訪的電子病曆係統有待完善以及與基因學診斷和治療相配套的法律和醫保政策亦有待成熟。但這些也都是可以克服的困難，相信中國同仁將會成為這場醫學界變革中的主要參與者和引領者之一。

        (聲明：本文觀點和內容為個人觀點和觀察，與所在工作機構無關，若涉及所在機構患者信息，則為虛構)

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