赫爾曼 布萊斯伯格(Blessberger)等奧地利 約翰森 開普勒林茨大學醫學院林茨總醫院內科1部-心內科

        在圍手術期的情況下，β-受體阻滯劑或可通過防範兒茶酚胺波動，而預防高危患者的不良事件。然而，隨機臨床試驗得出相互矛盾的結果。本期JAMA臨床證據概要總結了一項對隨機臨床試驗進行的科克倫(Cochrane)綜述1，這些試驗涉及β-受體阻滯劑與心髒或非心髒手術後死亡率和(並發症)發生率的相關性。

        結果總結

        在心髒手術中(53項試驗)，β-受體阻滯劑應用與以下指標不相關：全因死亡率[危險比(RR)為0.73，95%可信區間(CI)為0.35～1.52;β-受體阻滯劑組為9/1939，相比之下，對照組為13/1844]，或急性心梗(AMI)、腦血管事件、低血壓、心動過緩或充血性心力衰竭發生率。然而，β-受體阻滯劑與以下疾病發病率較低相關：室上性心動過速[SVT，RR為0.44(95%CI為0.36～0.53);β-受體阻滯劑組為572/3260，相比之下，對照組為1089/3160，需治療的人數(NNT)為6(95%CI為5～6)]，以及室性心律失常[RR為0.37(95%CI為0.24～0.58);β-受體阻滯劑組為22/1143，對照組為62/1149，NNT為29(95%CI為24～44)]。β-受體阻滯劑應用與住院時間較短相關[β-受體阻滯劑組與對照組相比的均差為-0.54天(95%CI為-0.90～-0.19)，P=0.003]。

        在非心髒手術中(36項試驗)，當對所有試驗進行彙總時(即使用安慰劑組或標準治療對照組)，β-受體阻滯劑與以下指標不相關：全因死亡率[RR為1.24(95%CI為0.99～1.54)，β-受體阻滯劑組為168/5830，相比之下，對照組為136/5633]或卒中。然而，如果隻分析安慰劑對照試驗的話，β-受體阻滯劑與以下指標的顯著增加相關：全因死亡率[RR為1.27(95%CI為1.01～1.59);β-受體阻滯劑組為161/5524，對照組為127/5321，(由於不良反應)需要傷害的人數(NNH)為189(95%CI為71～4190)](圖，見E6版)，以及腦血管事件[RR為2.09(95%CI為1.14～3.82);β-受體阻滯劑組為32/4326，對照組為15/4322，NNH為255(95%CI為102～2058)]。在所有彙總試驗中，β-受體阻滯劑與以下疾病顯著減少相關：AMI[RR為0.73(95%CI為0.61～0.87);β-受體阻滯劑組為194/5522，對照組為266/5436，NNT為72(95%CI為52～157)，以及SVT[RR為0.72(95%CI為0.56～0.92);β-受體阻滯劑組為109/4405，對照組為148/4389，NNT為111(95%CI為67～371)]。相反地，β-受體阻滯劑的使用與以下疾病發作增加相關：低血壓[RR為1.50(95%CI為1.38～1.64);NNH為15(95%CI為13～21)]，以及心動過緩[RR為2.24(95%CI為1.49～3.35);NNH為18(95%CI為11～52)]。β-受體阻滯劑與室性心律失常、充血性心力衰竭或住院時間不相關。

        討論

        我們對非心髒手術的研究結果，深受POISE試驗2的影響。當把這項研究從安慰劑對照試驗中剔除後，β-受體阻滯劑與全因死亡率或卒中的相關性失去統計學意義[全因死亡率的RR為1.07(95%CI為0.66～1.72);卒中的RR為3.52(95%CI為0.59～20.95)]。一個原因或許是POISE試驗中，患者在術前2～4個小時接受了相對大劑量的β-受體阻滯劑。POISE試驗中，缺少術前向上滴定劑量的過程，這或許對較高的低血壓發病率有影響，從而導致額外的卒中和死亡。即使將POISE試驗從分析中剔除後，β-受體阻滯劑仍與SVT減少、低血壓和心動過緩增加顯著相關。

        局限性

        充分的統計學效能僅存在於心髒手術(分析)中的SVT和住院時間減少，非心髒手術(分析)中的SVT和AMI減少及低血壓增加。

        對剩餘的轉歸不可能得出明確的結論，全因死亡率最顯著。

        結果與當前指南的比較

        對於心髒手術，當前的指南推薦β-受體阻滯劑治療用於接受冠脈旁路移植術且射血分數大於30%的患者，以改善生存和預防術後心房顫動3。

        如果患者術前已經接受長期治療的話，美國和歐洲學會有關非心髒手術的指南支持繼續使用β-受體阻滯劑4,5。對於有3項以上心血管危險因素，或術前檢查有缺血證據的個體，可以考慮開始(β-受體阻滯劑)治療4。應在術前(約2～7天)4開始使用β-受體阻滯劑，並且劑量調整或許有益(目標靜息心率為60～70次/分鍾)5。未來需要進一步研究的領域未來需要進一步研究β-受體阻滯劑使用的確切時機、劑量調整和類型，以及能從圍手術期β-受體阻滯劑使用中受益的理想患者亞群。

        [JAMA2015，313(20)：2070-2071](吳峰 譯)